妇科护理病历的书写.pptVIP

妇科检查方法 （一）外阴检查 （二）阴道窥器检查 （三）双合诊 （四）三合诊 （五）肛腹诊 第二十九页，共四十九页，2022年，8月28日 外阴检查 目的： 观察外阴的发育 阴毛多少及分布 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽 前庭大腺是否肿大 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 第三十页，共四十九页，2022年，8月28日 阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 粘膜有无充血、出血、溃疡 分泌物量、色、质，有无臭味 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物。 第三十一页，共四十九页，2022年，8月28日 阴道窥器检查 方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。 第三十二页，共四十九页，2022年，8月28日 放松此螺丝 拧紧此螺丝 合拢 双叶， 倾斜 45°。 窥器转正，打 开， 暴露 宫颈，拧紧 此螺 丝。 第三十三页，共四十九页，2022年，8月28日 妇科护理病历 第三十四页，共四十九页，2022年，8月28日 双合诊 了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。 第三十五页，共四十九页，2022年，8月28日 第一页，共四十九页，2022年，8月28日 病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 第二页，共四十九页，2022年，8月28日 妇科护理病历书写 1病史采集 2体格检查 3护理评估 4护理计划 一般资料 病史资料 健康资料 第三页，共四十九页，2022年，8月28日 第一节病史采集 妇科护理病历 其方法包括：询问、听取、阅读、观察 和检查 病史采集是妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划有重要意义 第四页，共四十九页，2022年，8月28日 病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史 6、既往史 7、个人史 8、家族史 第五页，共四十九页，2022年，8月28日 1一般项目 患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业 民族、文化程度、家庭住址、身份证号码 电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期 第六页，共四十九页，2022年，8月28日 第七页，共四十九页，2022年，8月28日 第八页，共四十九页，2022年，8月28日 第九页，共四十九页，2022年，8月28日 第十页，共四十九页，2022年，8月28日 第十一页，共四十九页，2022年，8月28日 第十二页，共四十九页，2022年，8月28日 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 月经期 初潮年龄 —————— 绝经年龄 月经周期 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 1-0-1-1 孕2产1 G2P1 妇科护理病历 第十三页，共四十九页，2022年，8月28日 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 妇科护理病历 第十四页，共四十九页，2022年，8月28日 阴道流血 是妇科最常见的主诉 记录出血时间、量、颜色、