慢性阻塞性肺疾病护理查房.docxVIP

2015 年 2 月科室业务查房记录 时间：2015 年 2 月 10 日 地点：心肺临床康复科示教室内容：慢性阻塞性肺疾病 主查人员： 参加人员： 一、护士长主管护师 xxx：各位护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一慢性阻塞性肺疾病的病人。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨护理该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士xx 汇报简要病史。 二、1、简要病史： 患者 xxx，女，74 岁，农民，因“反复咳嗽、咯痰 20+年，加重伴气紧 3 天”于2012-01-3015:02 拟于“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者入院前20+ 年多于受凉后出现咳嗽、咯痰，无咯血，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，好发于冬春季，每年咳嗽、咯痰达3 个月以上，在外院诊断为“慢支炎”，经治疗后（具体治疗不详），症状反复。3 天前患者受凉后上述症状复发，咳嗽、咯黄白粘痰，伴胸闷、气紧，无咯血、无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，今为求进一步治疗遂来我院。 既往有多年头痛病史，常间断服用“头痛粉”，症状可缓解，近年来感全身疼痛不适。既往长期吸烟，每日约 1 包，已戒 3 年。2 月前曾性甲状腺瘤切除术。 患病后精神食欲睡眠差，二便正常。 查体：T36.8℃,P110 次/分,R21 次/分,Bp135/78mmHg。 慢性病容，神志清楚，呼吸较急促，唇色无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张， 胸廓桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干湿鸣音，腹 平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：中性细胞比率 85.44%（正常值 45%~77%），其余均正常；血生化：CO2 结合率 33.4mmol/L（正常值 21~32mmol/L），血清总胆固醇5.51mmol/L（正常值≤5.2mmol/L）钾 3.4mmol/L(正常值 3.5~5.5mmol/L)其余均正常；尿常规正常， 肝肾功能正常;血管彩超检查：主动脉硬化伴瓣膜蜕变；主动脉瓣、三尖瓣口返流声像；左室收缩功能亢进；左侧颈总动脉和右侧颈外动脉起始部粥样硬化斑；CT：肺 气肿征；右肺上叶、中叶及左肺下叶散在感染灶。 2、对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施： P1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 目标:病人一周内能进行有效呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。I1：1、活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。 2、氧疗遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧， 氧流量不可过高，以免引起 CO2 潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状， 还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。 3、呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸 4、环境室内保持适宜的温湿度，注意保暖。 O1：病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。P2.活动无耐力与心肺功能减退，缺氧有关 目标：病人的活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动。 I2：1、休息与活动让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。 2、减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3、病情观察：观察病人生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。 O2：病人的活动耐力逐渐提高。 P3.焦虑与健康状况改变，疾病时长有关。目标：焦虑情绪得到缓解。 I3：COPD 病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因， 定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。 O3：焦虑情绪得到缓解。 P4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。 目标：病人能了解基本饮食营养知识，合理饮食，一周内进食量增加。 I4：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。 2、避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。 3、多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。 4、指导病人保持口腔清洁舒适