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住院病历中不合理用药的分析与对策 据统计，超过60%的医疗事件与用药错误有关。不合理用药现象在我国十分严重,《医疗机构药事管理暂行规定》明确要求医疗机构开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断和治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。临床病历合理用药分析是临床药师参与临床合理用药的一个重要手段和途径。作者对2010年7月—2011年6月,在成都军区总医院临床病历不合理用药分析会上讨论的112份住院病历进行分析,发现不合理用药现象在临床普遍存在,尤其是抗菌药物的不规范使用最为明显。以下是临床常见的不合理用药情况举例及分析。 1 不适当的分析 1.1 药物选择不当 调查的112份病历中,有98份涉及抗菌药物的使用,约80%的病人抗菌药物使用不合理,其中40%为无指征预防用药;25%为抗菌药物品种选择不当;20%为不合理药物联用,主要表现为术后预防性抗菌药物联合使用,如骨科清洁手术后采用第三代头孢菌素联合硫酸依替米星预防感染;15%为无指征的治疗用药。滥用抗菌药物最常见于上呼吸道感染,有些病人入院后即接受2~3种抗菌药物治疗。 1.1.1 术后感染预防 这是临床上最常见的抗菌药物滥用现象。围手术期的预防用药在临床上比较普遍,调查的112份病历中有67份(59.82%)是术后预防性使用抗菌药物,其中Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率高达96.26%。正确的预防用药可防止术后感染的发生, 还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的药品不良反应(ADRs)和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在抗菌药物使用剂量过大、术后使用时间过长以及多种抗菌药物联合使用,不符合《抗菌药物临床应用指导原则》及2009年卫生部下发的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的精神。 1.1.2 患者感染有机溶剂 部分医师对药物知识了解不全面,未根据病人病情、病原菌种类、抗菌药物药效学、人体药动学和药品适应证选择合适的抗菌药物。 典型病例1 病人,男性,35岁,因“左眼被胶圈钝击伤后眼痛伴视力下降1 h”入院,初步诊断为“左眼钝挫伤,前房积血”。病人入院后静脉滴注头孢替安 2.0 g,bid,疗程4 d;入院4 d后在局部麻醉下行“左眼前房冲洗术”及“左眼小梁切除术+虹膜周切术”,术后静脉滴注头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0 g,bid,联合妥布霉素/地塞米松滴眼液,疗程14 d。病人既往健康,受伤后未见皮肤破溃,也未出现感染症状,实验室相关检查未见异常。 分析 眼钝挫伤前房积血在眼外伤中常见,如果前房积血较少,经及时治疗处理,大多恢复良好,无并发症发生。治疗方法包括全身给予止血药物,如酚磺乙胺、注射用血凝酶及云南白药等,同时补充大量维生素C,促进伤口愈合。继发性青光眼者给予口服醋氮酰胺、碳酸氢钠片、氯化钾缓释片,除非有明确感染,一般不使用抗菌药物预防细菌感染。头孢替安为第二代头孢菌素,不易透过血脑屏障和血眼屏障,静脉滴注预防眼内感染意义不大。眼科手术可能的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌,推荐术后采用庆大霉素滴眼剂,疗程1~2 d,或预防性应用氯霉素滴眼剂或眼膏。头孢哌酮钠的抗G+菌效果弱于第一代、第二代头孢菌素,并且其血脑屏障和血眼屏障渗透性极差,长期使用可引起低凝血酶原血症或血小板减少而导致严重出血,尤其不适用于预防术后感染。 典型病例2 病人,女性,39岁,因“咳嗽咳痰伴畏寒,发热半月,左颈部肿痛3 d”于2011-04-16入院。入院前3 d曾使用广谱抗生素,入院后查白细胞计数(WBC)37.5×109/L,嗜中性粒细胞比例0.95;血沉(ESR):101 mm/h;超敏C反应蛋白:151~170 mg/L;D-二聚体:≥4 μg/ml(阳性);总胆红素:47.1~90.1 μmol/L,直接胆红素:28.8~69.0 μmol/L;胸片显示双肺多发片絮状影,以右上肺为甚,考虑感染性病变可能性大,双肺门影增浓,双侧可能有少量胸腔积液。病人肺部感染明确,2011-04-20采用左氧氟沙星注射液(可乐必妥)500 mg,qd,静脉滴注,联合头孢哌酮钠/舒巴坦钠(舒普深)3.0 g,bid,静脉滴注抗感染治疗,疗程5 d。 分析 (1)病人血象明显升高,感染标志物超敏C反应蛋白及血沉均显著高于正常,胸片结果明显提示肺部感染。尽管细菌培养结果呈阴性,仍需要经验性使用抗生素控制感染;(2)病人多次监测肝功能明显受损,2011-04-20查总胆红素 90 μmol/L,为轻度黄疸;直接胆红素 69.0 μmol/L,直接胆红素/总胆红素=0.77,高于0.5,表明为梗阻性黄疸。头孢哌酮钠为第三代头孢菌素,约75%经胆汁排泄,由于病人胆汁排泄通道受阻,势必影响药物在体内的清除,导致消除半衰期延长;头孢哌酮钠可引起低凝血酶原血症或血小板