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急性上消化道出血急诊诊治流程 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡 （20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门黏膜扯破（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。 成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万~180/10万 ，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为重要临床体现，也有以头晕、乏力、晕厥等不经典症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有也许危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行对的、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外必威体育精装版指南、进展及临床实践，结合我国的详细状况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2023年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，到达了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。 呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状 呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状 胃内容物潜血、大便潜血阳性 紧急处置 气道保护、机械通气 液体复苏、输血 经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗菌药物 危险分层 急性上消化道出血 非急性上消化道出血 低危 高危 临床治疗 ·药物治疗 ·三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血） ·急诊内镜检查和治疗 ·介入治疗 ·外科手术治疗 紧急评估 意识状态评估 气道（A）：气道与否缺乏保护 呼吸（B）：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度 循环（C）：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间 二次评估 病史 全面查体 试验室和影像学检查 病情严重程度的评估 与否存在活动行出血的评估 三次评估 出血预后的评估 多器官功能障碍的诊断评估 根据评估成果，调整诊断方案 病情稳定，门诊或住院治疗 是 否 图1 急性上消化道出血急诊诊治流程 本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一种原则性的意见和适合大多数状况的诊断方案。本共识不是强制性原则，也不能替代临床医师的个性化判断。 2 急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为如下两种： 2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是亲密观测病情变化，予以抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。 2.2 危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。此类危险性出血临床占有的比例为15%~20%。根据临床、试验室和内镜检查指标进行初期危险分层，将出血患者分为高危和低危。这种初期危险分层有助于对患者在最初72h内初期干预和亲密监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险原因。 2.2.1 常见病因 2.2.1.1 急性消化性溃疡出血 是上消化道出血最常见的病因。当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血。 2.2.1.2 EGVB 是由曲张静脉壁张力超过一定程度后发生破裂导致的，是上消化道出血致死率最高的病因。 2.2.1.3 恶性肿瘤出血 重要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。研究显示，肿瘤性出血占所有上消化道出血的5%。79%肿瘤患者的首发症状体现为出血，其中75%在出血时已经有转移病灶。 2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险原因。药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）；其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行