急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理.docVIP

急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理 急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理Bradley J.Hindman 1 简介自2023年至今，大量（n＞21）观测性（非随机）研究汇报了在急诊介入取栓（EVT）治疗急性缺血性脑卒中手术中麻醉管理对于患者功能预后的影响。除了某些例外，大多数观测性研究汇报表明：相较于全身麻醉（GA），在局部麻醉下行EVT时（有或无静脉镇静，即清醒镇静[CS]）预后更好。基于这些观测性研究报道，目前神经介入协会一般倾向于CS而非GA下行EVT。 2023年初，麻醉与重症监护神经科学学会（SNACC）刊登了一篇有关EVT麻醉管理的专家共识。该申明是基于回忆至2023年8月的文献，其中包括5个初次观测性汇报。随即，更多的观测性汇报包括CS对照GA行EVT的三项随机临床试验（RCTs）已完毕，依次是：SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH。因此，目前有足够的证据作为EVT患者麻醉管理的根据。基于近来的三项随机对照试验，对于EVT患者，目前GA是一种安全合理的选择。 2 介入取栓2023年，5个RCTs表明使用第二代血栓取出装置（可回收支架，称为“stentrievers”）和/或迅速工作流程可以明显缩短血管闭塞时间，以改善由于前循环血管血栓闭塞导致急性缺血性脑卒中患者的预后。分别是：MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE，SWIFT-PRIM和REVASCAT。在所有五项研究中，接受药物治疗的患者（一般是组织纤溶酶原激活物[t-PA]），根据改良Rankin量表（mRS）得分为0，1或2，EVT几乎使短期内（90天）功能障碍患者恢复的比例增长了一倍。 在美国，综合性卒中中心（CSC）联合委员会认定129个医疗中心进行EVT。目前，16个州没有CSC和11个州只有1个CSC。待认定的医疗中心需具有提出的“取栓准备”的原则。除了随时可用的全面急性卒中诊断和治疗专家，“取栓准备”规定医院必须有足够的病例数量（＞30EVT/年），并完毕EVT工作流程目的：①从CSC抵达至完毕动脉穿刺的时间＜90min；②影像学诊断到动脉穿刺＜60min；③动脉穿刺至第一次尝试取栓＜30min甚至更短。 对迅速工作流程的重视是由于伴随卒中发作与再灌注的时间延长，EVT的治疗效果逐渐减少；除非在卒中发作后6～7小时内建立再灌注，否则没有益处。例如，390例接受EVT实既有效再灌注的患者中，再灌注时间每延迟1h功能恢复的比率减少，OR=0.85（95%CI=0.77～0.95）。因此，EVT是一种紧急手术，必须争分夺秒。 2.1 EVT患者的特性EVT患者体现为急性缺血性脑卒中的症状和体征。最常见的闭塞血管（90%）是大脑前循环的大血管-远端颈内动脉（ICA）和/或一种或多种大脑中动脉（MCA）分支。大概10%的EVT患者在后循环（椎基底动脉）中存在闭塞。脑卒中的严重程度根据NIH脑卒中量表（NIHSS）评分，范围介于0（无神经功能缺损）至最大值42之间。患者体现完全轻偏瘫，但没有其他神经功能缺陷，NIHSS评分为8。相比之下，EVT患者NIHSS评分一般≥15～20，除轻偏瘫外，还存在神经系统异常，其被认为是中度至重度卒中。NIHSS评分≥15～20，至少有30%的患者存在吞咽功能障碍（吞咽困难），尤其是当患者仰卧时，吞咽困难也许会导致气道梗阻（来自分泌物）和/或增长误吸风险。约50%的EVT患者存在语言运动功能障碍（构音障碍），一般与吞咽困难并存。约50%的EVT患者存在中枢性语言功能障碍（失语症）。失语症患者也许不会说话（体现性失语-说话不能构成词句，但能理解言语）和/或不能理解语言（感觉性失语），因此也不能遵照指令。约25%的急性脑卒中患者出现病理性呼吸模式（例如，Cheyne-Strokes），并与吞咽困难有关并且NIHSS评分更高。 EVT患者一般是老年人，平均年龄为66±13岁。大多数EVT患者有一种或多种合并症，包括：①慢性高血压（≥60%）；②心房纤颤（≥33%）；③糖尿病（≥20%）；④冠状动脉疾病（25%）；和/或⑤脑卒中史（10%～15%）。大多数EVT患者至少存在中度高血压。发病时收缩压（SBP）一般为140～150mmHg，SBP在160～180mmHg也很常见。发病时的平均动脉压（MAP）一般为100～105mmHg。常出现轻度高血糖（葡萄糖135～145mg/dL）。绝大多数（＞50%）的EVT患者在EVT之前的几分钟内接受静脉内t-PA治疗。因此，大多数EVT患者置入介入装置时存在凝血功能障碍。 基于这些合并慢性疾病的急性发作，绝大多数的EVT患者符合美国麻醉科医师协会（ASA）身体状况评分为3E或4E。许多EVT患者不能迅速有效地论述脑卒中病史、过敏史、药物服用史、