急性肺栓塞的危险分层和干预策略.docVIP

急性肺栓塞的危险分层和干预方略 　　急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大体死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为重要临床体现和病理生理特性，占PE的绝大多数 。近年来，对PE的认识不停提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。提高诊断意识防止误诊、漏诊的关键。 1. 急性肺栓塞的危险分层 　　PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。首先根据与否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别初期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以辨别中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证明右心室功能障碍，同步伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对此类患者应进行严密监测，以初期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。 2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团体(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。? 　　在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗方略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大变化。但这种状况正在变化，各国指南相继更新，新的治疗方略和治疗手段不停探索中。就像已经在许多医院建立的胸痛中心同样，成立一种管理ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）的团体，可以更科学更有效地管理病人，提高规范化治疗水平，减少并发症，减少死亡率。伴随国际上肺栓塞的救治理念、技术与临床研究不停推陈出新，为提高PE的救治水平，规范化管理 PE也需要建立一种多学科专家构成的团体（pulmonary embolism response teams，PERT），美国学者Kenneth Rosenfield专家于2023年发起成立了美国肺栓塞救治团体联盟，意在指导PERT团体的建设与发展，提高严重肺栓塞的诊断与治疗水平。近两年我国部分医疗中心已成立了自己的PERT团体，开展自己的工作，中国PERT联盟于2023年10月14日在北京成立，标志着我国急性肺栓塞启动多学科团体救治的新模式。一种 PERT的建立需要包括如下各方面训练有素的专家：血管医学、呼吸急诊医学、急救护理、药学、介入心脏病学、放射科、核医学科、超声科、血液科、血管外科和心胸外科。通过跨学科的交流协作、互补融合，共同探讨肺栓塞救治体系，实现PERT工作组“迅速反应、联合行动、对的决策”的救治目的。 　　治疗决策的制定需要理解所有治疗措施的风险和获益，PERT的职责是及时评估每一种病例，全面检查，审阅所有可得到的临床资料，认真讨论分析，制定一种最佳治疗方案。在某些高危 PE 患者，病情恶化迅速，是决定予以静脉溶栓，还是直接送导管室接受介入治疗，或是接受外科血栓清除手术，需要迅速由有经验的 PERT 组员来决定。 　　PERT 团体管理的关键是可以迅速激活整个团体，要制定有效的诊断处理流程。必须有一种可以以便进入的在线系统，以便所有组员调阅所有有关医疗信息，包括 CT、超声心动图、心电图和试验室数据。应当尽量运用既有系统，如医院电子病历系统、影像系统、虚拟会议室、胸痛中心或急性卒中应急系统。此外，应当有一种合适的区域，以便能更好地管理高危和中高危PE 患者。这个区域的定义是可以以便各专业团体医生参与PE患者管理。一种有血管外科或心胸外科专家、心血管病专家和急救护理专家共同构成的心血管病重症监护病房是一种理想的选择。 3. 基于PERT团体管理的PE诊治方略 　　除非有禁忌证，当怀疑 PE 时，在进行其他检查之前，应尽快启动抗凝治疗