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汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科 一、基本情况 康复功能评定量表 姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号： 临床诊断： 平衡评定三级平衡评定 平衡评定 三级平衡评定 Berg 平衡 评定内容 年月日 年月日 年月日 肌力评定 上肢 左 右 下肢 左 右 肌张力评定 上肢 左 右 下肢 左 右 三、ADL 评定 Barthel 指 数 进 食修饰穿衣转移步行 上下楼梯洗澡 用厕大便小便总分 四、环境因素和个人因素 年月日 年月日 年月日 环境因素 环境因素 陪人 家人态度 居住环境经济状况 独居一个两个 消极一般积极 电梯楼梯其他较差一般较好 个人因素 意识状态配合程度理解能力 心理态度 昏迷嗜睡警觉 消极一般积极 消极一般积极焦虑抑郁正常 五、患者意愿及目标六、评定总结 康复治疗目标： 康复治疗方案： 注意事项： 医师：治疗师：责任护士：患者或家属： 年月日
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