病历书写入院丁.pptxVIP

病历书写入院丁第1页/共54页第2页/共54页病历书写的一些体会第3页/共54页入院记录的基本格式 姓 名:出生地: 性 别： 入院日期： 年 龄： 记录日期： 民 族:职 业: 婚姻状况:病史陈述者： 家庭住址：第4页/共54页 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经、婚育史： 家族史第5页/共54页 体 格 检 查 T ℃ P 次/分R 次/分BP / mmHg 发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合作。第6页/共54页全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双侧扁桃体（有无）肿大，咽（有无）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。第7页/共54页颈（软、硬、有无抵抗），颈静脉（有无）怒张，气管（居中、偏左右），双侧甲状腺（有无）肿大。胸廓对称（有无）畸形，双侧呼吸运动及语颤（对称正常，无增强或减弱），胸骨（有无）叩击痛，双肺叩诊呈（清音、浊音、实音、鼓音），双肺呼吸音（清晰、粗），（有未）闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区（有无）隆起，叩诊心浊音界（有无）扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处，心率 次/分，心律（是否）齐整，心脏各瓣膜区听诊（有无）闻及病理性杂音。第8页/共54页腹（平坦、凹陷、饱满、膨隆），（可未）见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉（可未）见显露及曲张，全腹（软、硬、紧张），（有无）压痛及反跳痛，（有）未触及包块，肝脾胆肋下（有未）触及，墨菲氏征（阳阴）性，麦氏点（有无）压痛，肝颈静脉回流征（阳阴）性，移动性浊音（阳阴）性，肠鸣音正常。双肾区（有无）叩击痛。肛门、外生殖器未查。第9页/共54页脊柱、四肢（有无）畸形，活动正常，四肢（是否）浮肿。四肢肌力（正常、？），肌张力正常（增高、？），深浅感觉（不）对称，膝、腱反射（正常、亢进、减弱），生理性神经反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神经反射。第10页/共54页辅助检查： 诊断： 签名第11页/共54页一、主诉的书写（一）主诉三要素： 部位+主要症状(体征）+持续时间第12页/共54页1、主诉的部位要求：尽量精准，不要含糊 例1、腹痛—上腹部—右上腹部 例2、右下肢—右小腿—右胫前 例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛 第13页/共54页2、主诉的症状主要症状伴次要症状例1、右下腹痛伴呕吐、发热－→阑尾炎？ 右下腹痛伴血尿 －→输尿管结石？例2、右上腹痛伴发热 －→胆囊炎？ 右上腹痛伴发热、黄疸 －→胆管炎？第14页/共54页3、主诉的时间根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年---月---周---日---时---分例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。第15页/共54页（4）主诉≤20字根据重要性取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。—→胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。—→（腹部术后）反复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。第16页/共54页（5）主诉与第一诊断1、应能导致第一诊断例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿第17页/共54页（6）主诉与第一诊断2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾）例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 －→急性胆囊炎例2、右乳包块3月 －→乳腺良（恶）性肿瘤第18页/共54页（7）主诉中的诊断名词1、同病延续，症状存在（或复发）例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（ × ） 间隙右上