临床用药中的药效学问题课件.pptVIP

五、储备受体与沉默受体 按照经典的占领学说，激动药占领的受体数目与其效应强度成正比。但后来发现，有时情况较此为复杂。已证明，有的激动药结合受体后激发的生理效应(称为受体后效应)的某一步骤是有最大限速的。在到达此最大限速值时所占领的受体数目往往不是受体总数的全部，而占领更多的受体并不能导致更强的效应。这表明受体总数是超过最大效应时需被占领的受体数的。多余的受体称为储备受体，(spare receptors)。因此，在因发生非可逆性结合或其它原因而丧失一部分受体时，并不总会立即影响最大效应。进一步研究发现，内在活性不同酌同类药物产生同等强度效应时所占领的受体的数目是并不相等的。 资料还表明，激动药占领的受体数必须达到，定的‘阈值之后，才开始出现效应(作用)，也只有达到阈值之后被占领的受体数目增多时激动药效应(作用)随之增强的现象才能成立。阈值以下的被占领受体被称为沉默受体(silent receptor)。 上述资料进一步完善了占领学说，也使药物的量效关系等“量”的规律更为复杂。 六、受体特异性的相对性 正如各种酶与其底物之间的反应的特异性并不特别严格一样，受体和其配体的结构互补性关系也并不十分严格。众所周知，有些受体各有不同的亚型(如肾上腺素受体)，除去有针对该受体各亚型的选择性激动药和(或)拮抗药之外，也有一些能同时作用于该受体各亚型的无选择性的药物。有时同一种药物能和几种不同的受体结合而引起效应。有时同一种受体可以为几种不同的药物所结合。这些都表明，受体特异性是相对的。 受体特异性的相对性使得许多药物除有治疗所需的作用外；同时可能出现副作用甚至毒性。为了防止或减轻临床用药时的副作用，除开发作用选择；陛更强的药物外，可以在副作用的机制水平或症状水平采用有针对性的联合用药，也可以在用药剂量上巧作安排。 七、受体的调节 历史上曾用来说明受体与配体的特异性的锁与钥匙的概念已为科学的发展所修正。目前已知，受体的数目(或密度)可因其配体的存在与否或其它因素的影响而发生调节变化。通常情况下，受体激动药的浓度增高时，受体的数目会适度减少，这叫做向下调节(下调，down regulation)；与此相反，激动药的浓度低于正常，或者，受体被拮抗药阻断或因其它原因被抑制时；受体的数目会适度增多，这叫做向上调节(上调，up regulation)。受体与激动药结合的亲和力及激发反应的能力也可因受体分子结构、构型的修饰(如被磷酸化或脱磷酸化)、细胞膜流动性改变或G蛋白的变化等因素的影响而发生调节性改变。当受体对激动药的敏感性增高(增敏)时，也能引起受体下调，而敏感性减低(减敏)时也能引起受体上调。足以引发受体调节变化的因素当不在少数。必须随时关注科学在这些方面的发展，并在实际用药过程中注意观察和考虑。 上述受体调节可以是该受体本身的配体所引发(叫做同种调节)，也可能是其它受体的配体所引发(叫做异种调节)。临床用药过程中病人病情千差万别，同时应用的其它药物也各不相同，足以引起受体调节变化的因素当不在少数。必须注意随时关注科学在这方面发展，并在实际用药过程中注意观察和考虑。 八、受体学说与临床用药 受体学说不仅理论性强，在临床用药中也有重要实用价值。以下只就几个问题加以讨论。 1.受体的调节变化对药效学的影响 2.内源性配体对药效学的影响 3.协同和拮抗的新概念 4.病人整体功能状态的重要性 第3节 影响药物作用的因素 文献中所载各种药物的作用及其强度、时间等资料都是根据实验室或临床研究结果的数据统计所得的均数或其它综合值。众所周知，医学研究中许多事物现象都呈正态分布。药物作用也不例外，在个体上的表现必然会有差异。其次，任何实验研究或临床研究都是在某种一定的条件(药物制剂，用药方案，机体状态和环境等)下进行的，如果这些条件有了改变，则个体差异就会更为明显。所以，在临床用药时必须考虑可能影响药物作用的各种因素，研究用药的个体化(individualization)，才能得到良好效果。 本节将能影响药物作用的主要因素分为药物、机体状态和环境条件等三个方面，略加讨论。 一、药物方面的因素 1.剂量问题 2.药物剂型问题 3.制药工艺问题 4.复方制剂(成药)问题 二、机体方面的因素 1.年龄 不同年龄的病人对药物的作用的反应可能有较大的差异。因为在机体生长发育以及衰老等过程的不同阶段，各项生理功能和对药物的处置能力都可能有所不同，从而影响药物的作用。老年人及儿童期尤其值得注意。 (1)老年人：老年人的主要器官功能有所减退。例如，肝代谢某些药物的能力可能降低，肾小球滤过率和肾小管分泌功能均有所下降，故应用相同剂量的药物时老人的血药浓度要