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冠脉介入治疗对比剂应用专家月兰第1页/共44页第2页/共44页第3页/共44页 随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术的迅速发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。 2010年10月《冠心病介入诊疗对比剂专家共识》公布。共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。第4页/共44页分 类结 构通用名分子量 (MW)碘含量 (mg/ml)渗透压(mOsm/kg H2O)第一代（高渗对比剂）离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇1550320290第5页/共44页对比剂肾病（CIN）的定义目前CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基础值升高25%。根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，CIN的诊断标准为使用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。第6页/共44页对比剂肾病（CIN）发病机制目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，CIN的发生是多因素共同参与的结果。其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系。第7页/共44页对比剂肾病（CIN）的发病机制（1） 肾脏血流动力学变化（2） 渗透效应（3） 对肾小管上皮的直接毒性作用（4） 粘滞度假说第8页/共44页对比剂肾病（CIN）的危险因素 主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。 其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（IABP）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。第9页/共44页CIN 风险评分量表第10页/共44页对比剂肾病（CIN）的预后 大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的 24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。 CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。第11页/共44页对比剂肾病（CIN）预防措施（1） 基础肾功能评估（2） 对比剂选择（3） 水化（4） 控制对比剂剂量（5） 药物治疗 第12页/共44页CIN的预防措施—基础肾功能评估 基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法。 肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。 根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。第13页/共44页CIN的预防措施—基础肾功能评估 CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。 针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险，2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。第14页/共44页CIN的预防措施—对比剂的选择 对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。 循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。第15页/共44页CIN的预防措施—对比剂的选择 在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。 第16页/共44页CIN的预防措施—水化 通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。 使用等渗晶体液（生理盐水或重