下胫腓联合损伤的临床诊治.pptVIP

下胫腓联合损伤的诊治 概述 下胫腓联合损伤约占全部踝部骨折的10%左右，常合并踝部的骨折和其他损伤，少数可单独发生。此损伤造成踝关节的不稳定，治疗不当造成踝部疼痛和远期创伤性关节炎 解剖特点 胫腓骨远端＋下胫腓韧带复合体 下胫腓韧带复合体： 下胫腓前后韧带＋骨间韧带＋胫腓横韧带＋骨间膜的远端组成。 骨间膜 胫腓前韧带 胫腓后韧带 解剖特点 胫骨腓切迹是下胫腓联合的重要骨性结构，位于胫骨远端外后侧面，其深度可影响下胫腓联合的稳定性，过浅易造成腓骨半脱位。 前韧带是上述韧带中抵抗外旋应力最强的韧带，故常最先、最易受累而破裂。 后韧带对维持腓骨稳定性的贡献最微弱。 运动学 下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节和小腿的运动出现相应运动，其运动模式为旋转和平移的复合运动 下胫腓联合在负重位时有传递和调节腓骨负重的作用 下胫腓联合损伤分离或固定失误均会破坏负重的传递和调节机制，造成踝关节负重改变，进而诱发踝关节骨关节炎 损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤的常见机制，外展暴力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合损伤 常见于旋前-外旋及旋前-外展，可见于部分旋后-外旋 旋前外展型 旋后外旋型 下胫腓联合损伤的诊断 潜在性分离（X线片阴性但应力试验阳性） 应力试验 挤压试验：在腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性。 腓骨横移试验：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。 明显分离（ X线片阳性） 胫腓间隙在前后位X片上5mm，胫腓重叠在前后位X片上 1mm，是诊断分离的经典标准。但X线诊断并不可靠。 MRI有重要的诊断价值。 MRI显示下胫腓联合损伤 术中判断下胫腓联合损伤的试验 Hook test 在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动大于4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂 骨折内固定后行外旋的应力试验时，距骨体内踝间隙有轻微的增宽，提示胫腓下联合损伤 可行踝关节镜 复位前 复位后 胫腓下联合增宽(分离) 踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建 重建后术中hook试验仍为阳性 关节镜证实胫腓间隙增宽 陈旧性的下胫腓分离 手术指征 下胫腓的固定方法 经典方法： 在下胫腓联合上方1～3cm 处， 用 1～2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30° ，贯穿 2层腓骨及1 层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压 。 胫腓钩 缝线内扣固定法，可吸收钉等 胫腓钩 经典方法 下胫腓内固定物取出时间 目前尚存在争议 大部分文献认为术后8～12周以后取出螺钉比较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂 也有研究认为可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出,也未发现明显不良后果 * * * * * * * *