国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-UI-SF).docx

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2023-01-20 发布于广东
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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-UI-SF) 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 1.您漏尿的次数:〔请在对应方框内打√) ?从来不漏尿 ?一星期大约漏尿Ⅰ次或经常不到Ⅰ次 ?一星期漏尿2次或3次 ?每天大约漏尿】次 ?一天漏尿多次 ?一直漏尿 ⒉.通常情况下，您的漏尿量是多少?(不管您是否使用了防护用品，请在对应方框内打√) ?从来不漏尿 ?少量漏尿 ?中等漏尿 ?大量漏尿 3.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何? （请在0-10对应致字打↓) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0表示没有影响~10表示有很大影响 4.什么时候发生漏尿?（请在适于您的选项的对应方框内打√，可多选） ?从不漏尿 ?未能到达厕所就有漏尿现象 ?在咳嗽或打喷嚏时漏尿 ?在睡着时漏尿 ?在活动或体育运动时漏尿 ?在小便完和穿好衣服时漏尿 ?在没有明显理由的情况下漏尿 ?在所有时间内漏尿