中风患者自我管理行为评定量表1.docx

中风患者自我管理行为评定量表 指导语:本调查包括疾病管理、安全用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会功能和人际管理、康复锻炼管理，共七部分。请您仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案，填写或选择一个最符合您实际情况的答案，并在相应答案字母前打“√”。 一、疾病管理 1-4题是调查您血压的管理情况，如果您有高血压病，请读题后选择适宜选项，如果没有，请您在题中选择E。 1、在住院前一个月，您平时测血压的情况是 A没有 B每月1-3次 C每月4-8次 D每月11-25次 E每天都会测 2、在住院前一个月，当您身体不舒适时，您测量血压的次数比平时多些 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 3、在住院前一个月，您将每次血压的测量结果记录下来 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 4、在住院前一个月，当您出现血压异常的情况会及时咨询医生(正常情况下收缩压90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg) A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 5、在住院前一个月，您按照医生指示的时间测血糖 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是(我没有糖尿病和糖耐量增高) 6、在过去一年内，您测血脂的状况 A没测过 B没有固定测血脂的习惯，有义诊可能会测一次 C每年测一次 D每年测1-2次，并且血脂异常会看医生 E每3-6个月次(因为血脂高经常在监测)，并且定期看医生 7、在住院前一个月，您定期到专科门诊(神经内科、内分泌科等)检查 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 8、过去一个月内，您关注中风复发的信号，一旦发生能及时就医 A您不知道中风复发的信号 B您对中风复发的信号知道一点 C您能说出中风复发的信号，一旦发生会比较恐惧，不知道如何处理 D您能说出中风复发的信号，但是对于一些症状不愿意就医或者觉得不需要就医 E您关注中风的信号，能及时来就医 9、过去一个月内，当您见医生时，您会预先把要想知道的问题记下来 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 10、过去一个月内，您会主动和医生讨论与病情有关的问题 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 I1、过去一个月内，您是否能主动学习疾病保健知识? A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 二、安全用药管理 1、在过去一个月内，您按照医生交代的时间服用药物 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 2、在过去一个月内，您按照医生交代的剂量服用药物 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 3、在过去一年内，您在专科医师的建议与监督下服药，不乱买阿司匹林自我保健，或是买一大堆通血路的不知名产品来服用 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 4、在过法一个月内，您关注疾病相关常用药物的用法，作用及副作用 A完全不了解 B只了解一点 C有些知道，有些不知道 D知道绝大多数内容 E非常清楚地知道 5、在过去一个月内，您用酒、果汁、咖啡、茶水送服药物 A总是 B经常 C有时 D偶尔 E没有 三、饮食管理 1、过去一个月内，您饮食盐分的摄入情况? [根据世界卫生组织建议饮食要求每日钠盐3-5g。(啤酒盖平满为6克)] A口味重，每日食盐量11g, 喜欢成菜、腌制品等，没有忌口 B口味重，每日食盐量11g,但不吃咸菜、腌制品，苏打饼干等高盐食品 C主动控制饮食味，但因为不方便，有时候从外面订饭吃 D主动控制食盐摄入量，每日8-10g E主动控制食盐摄入量，每日3-7g 2、请您按实际情况在口里面填相应数字 题目 评分 (1)您最近1周吃肉是否75g/d: 0=否， 1=是 (2)您吃肉种类: 0=瘦肉，1=肥瘦肉， 2=肥肉，3=内脏 (3)您近1周吃蛋的数量(个) : 1=0-3个， 2=4-7个， 3=7个以上 (4)您近1周吃煎炸食品次数(油饼、油条、炸糕等) :0=未吃，1=1-4次， 2=5-7次，3=7 次以上 评分总和 3、过去一个月,您吸烟的情况怎么样 A6支以上/日 B3-5支/日 C1-2支/日 D偶尔吸 E从不吸 4、过去一个月,您饮酒的情况怎么样 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 5、过去一个月,您有饮用淡茶的习惯 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 6、过去一个月您有无进食过多、过饱的情况 A总是 B经常 C有时 D很少 E没有 7、在过去的一个月内,您每天的饮水量 A 125ml B 125-250ml C 351-500ml D 501-700ml E 700ml以上 8、在过去一个月内,您每天吃新鲜蔬菜或水果 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 9、在过去一个月内,您饮食上注意粗细粮搭配 A没有 B偶尔 C有时 D经常 E总是 四、生活起居管理 1、在过去一个月内,您能参与喜欢的轻松的娱乐项目 A没有 B偶尔 C有时 D经