膝骨关节炎患者自我管理调研问卷.pdf

膝骨关节炎患者自我管理调研问卷 1.您的性别： [单选题] ○男 ○女 2.您的年龄段： [单选题] ○40-50 岁 ○51-60 岁 ○61-70 岁 ○71-80 岁 3.您的居住情况 [单选题] ○独居 ○同老伴居住 ○同子女居住 ○同孙辈居住 ○三世同堂 ○其他 4.您的病程（年） [单选题] ○小于 1年 ○1 年- 5 年 ○6 年- 10 年 ○11 年-20 年 ○21 年及以上 5.您的病情严重程度 [单选题] ○初期（偶发性关节疼痛） ○早期（经常性关节疼痛） ○中期（经常性严重关节疼痛） ○晚期（持续性严重关节疼痛） 6.除遵照医嘱外，您还会采取哪些方式进行膝骨关节炎自我管理？ [多选题] □留意疾病相关康复方法 □同病友交流康复经验 □参加相关讲座/活动学习康复知识 □不采取其他方式 7.您的日常生活有无因为膝骨关节炎而出现以下问题？ [多选题] □减少了适度活动的时间（如做家务、买菜、打太极拳、做简单体操等） □限制了日常动作、姿势（如无法弯腰、屈膝、下蹲等） □影响了社会活动（如走亲访友） □完成生活自理或其他活动的困难增多（如需要别人帮助买菜、送货、打扫卫生等） □同以前生活相比无明显变化 8.患病后，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ [单选 题] ○完全没有影响 107 万方数据 ○有一点影响 ○中等影响 ○影响很大 ○影响非常大 9.患病后，您对自己或生活的感觉是什么样的？ [多选题] □您的生活很充实 □您做事精力充沛 □您是个快乐的人 □您的心理很平静 □您是一个敏感的人 □您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来 □您觉得精疲力尽 □您感觉厌烦 10.您的家人或朋友对您病情的态度是？ [多选题] □主动关心并陪同就医 □经常关心但没时间陪同就医 □关注并监督后续康复治疗 □认为是常见病并不重视 □不大关注后续康复治疗 11.您是否希望有人陪伴您一起执行健康计划（如一起运动或交流病情）？ [单选题] ○非常希望 ○比较希望 ○一般 ○比较不希望 ○非常不希望 12.如果有可以辅助您进行膝骨关节炎自我管理的服务系统，您对它的看法？ [单选题] ○愿意使用 ○不愿意使用 (请跳至第 14题) ○看情况 13.您认为在使用膝骨关节炎自我管理的服务系统会有怎样的积极感受？ [多选题] □得到全程专业指导 □省时省力 □降低医疗费用支出 □获得心理安慰 108