预防 ICU 成人患者压力性损伤过程质控工具.docxVIP

预防ICU成人患者压力性损伤过程质控工具 一、重点护理措施指引 【评估】 1.患者入科后2小时内完成皮肤评估，包括皮肤的颜色、温度、完整性、受压部位有无水肿、压痛等，重点观察骨隆突处、器械使用部位等压力性损伤好发部位的皮肤情况。 2.选择合适的风险评估工具，并结合患者病情，当班内完成压力性损伤风险等级的评估。常用评估工具（附件）包括： Braden Waterlow CubbinJackson 3.根据评估风险等级，制定相关的护理措施。病情变化需再次评估。 4.动态评估护理措施的落实和效果，并及时调整。 【护理措施】 1.保持皮肤干爽及时更换潮湿的衣裤、床单。对于失禁患者：①发生失禁后应及时清洁皮肤；②可选择适合的尿液/粪便收集器或者使用高吸收型护理用品防止皮肤浸渍； ③可使用适合的预防性敷料进行皮肤保护。皮肤清洁时使用温和的清洁剂，避免用力擦洗或摩擦。 1.预防性敷料是有压力性损伤预防作用的敷料总称，主要包括泡沫敷料、水胶体敷料、透明薄膜敷料等。使用时应根据产品说明书选择明确可用的产品，防止超适应症使用。 2.实施体位管理避免受压部位长时间受压，至少2小时翻身1次，或根据患者病情和减压工具使用情况确定翻身频次。体位变换时应再次观察皮肤。病情不稳定、无法常规变换体位的患者，可进行缓慢、渐进、小范围的体位变换。变换体位或搬动患者时可借助工具/设施，避免拖拽。俯卧位通气患者，可适当抬高床头、交替抬起受压部位，同时可在面部和其他身体受压部位使用减压工具。病情允许时，宜早期活动。 3.正确使用合适的减压工具高风险患者宜使用充气气垫、泡沫床垫、凝胶垫、液体垫等减压工具，并评价减压效果。持续受压部位可选择并正确使用预防性敷料。足跟、骶尾部、后枕部等受压部位可使用工具抬高/悬空，并评价减压效果。 4.预防器械相关性压力性损伤根据器械的使用方式、持续使用时间和使用数量，结合患者体 型和局部皮肤状况，选择类型、材质、型号适合的器械。正确佩戴和固定器械，松紧适宜。 使用器械前，可用预防性敷料或衬垫进行保护。可移动的器械2至少每班评估一次，根据器械接触处及周围皮肤或黏膜的颜色、肿胀程度等确定是否移动及移动频次。经皮血氧饱和度监测探头至少每4h移动1次，间歇充气压力袖带至少每班移动1次。避免各类导管、仪器连线、电极片、经皮血氧饱和度监测探头等置于身下，导致局部皮肤持续受压。病情允许，尽早移除器械。 5.加强营养支持关注患者体重、进食量/营养液入量、白蛋白等指标变化情况。正确执行营养支持医嘱，并观察治疗效果。 6.交接重点每班交接压力性损伤风险等级和护理措施，确保护理措施连续、完整。床边交接时，重点查看持续受压部位皮肤状况。