放射卫生技术服务机构资质延续申请表（示例样表）.docxVIP

放射卫生技术服务机构资质延续 申 请 表 ? ? ? ? ? ? 申请机构名称： 单位全称 （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日? ? ? 省卫生健康委员会制 填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质续展的机构填写后报卫生计生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（资质证书原件除外）。 放射卫生技术服务机构资质延续申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 邮政编码 统一社会信用代码 专业科室名称 负责人 电 话 联系人 联系电话 传 真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限 年 月 日至 年 月 日 提交资料 请在□中打“√”： □法人资格证明材料（复印件）； □放射卫生技术服务机构资质证书正、副本原件； □取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告； □专业技术人员情况一览表； □相关仪器设备清单； □申请放射卫生技术服务检测项目及其检测能力对比表。 申请机构意见： 申请机构：（公章） 法定代表人（签字）： ?? 年 月 日 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 放射卫生技术服务机构资质申请项目目录 技术服务范围 项 目 申请项目 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价 甲级（ ） 乙级（ ） 放射诊断 介入放射学 放射治疗 核医学 放射诊疗设备性能检测 放射诊断设备性能检测 诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影) X射线透视设备（含直接荧光屏成像、影像增强器成像、平板成像） 牙科X射线设备（含口内牙片机、全景机、牙科CT） 屏片X射线摄影设备 CR、DR性能检测 数字X射线摄影（DR）设备 计算机X射线摄影（CR）设备 X射线CT机设备性能检测 X射线计算机体层摄影设备（CT） 乳腺摄影机设备性能检测 乳腺数字X射线摄影（DR）设备 乳腺计算机X射线摄影（CR）设备 乳腺屏片X射线摄影设备 介入放射学设备性能检测 X射线数字减影装置设备性能检测（DSA） 数字减影血管造影（DSA）X 射线设备 放射治疗设备性能检测 X射线治疗机性能检测 Ｘ射线治疗机 钴-60治疗机、后装治疗机等设备性能检测 γ后装治疗机 中子后装机 钴-60远距离治疗机 技术服务范围 项 目 申请项目 放射诊疗设备性能检测 放射治疗设备性能检测 医用加速器设备性能检测 医用电子直线加速器治疗装置 医用电子回旋加速器治疗装置 机械臂放射治疗装置 螺旋断层(TOMO)放射治疗装置 质子重离子放射治疗装置 硼中子俘获（BNCT）放射治疗装置 γ刀与X刀设备性能检测 X射线立体定向放射治疗系统 γ射线立体定向放射治疗系统 核医学设备性能检测 核医学设备(SPECT、PET、γ照相机)性能检测 SPECT SPECT-CT PET PET-CT 核医学设备性能检测 核医学设备(SPECT、PET、γ照相机)性能检测 PET-MR γ照相机 放射诊疗场所检测项目 放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所） 放射诊断工作场所 放射治疗工作场所 核医学工作场所放射防护检测 核医学工作场所 技术服务范围 项 目 申请项目 个人剂量监测 X、γ、β外照射个人剂量监测 X、γ射线 β射线 中子射线个人剂量监测 内照射个人剂量监测 放射防护器材、含放射性产品检测 放射防