《大学教职工大病医疗互助基金》补助申请表.docxVIP

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2022-08-24 发布于广东
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《大学教职工大病医疗互助基金》补助申请表.docx

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《大学教职工大病医疗互助基金》补助申请表所在单位盖章：年月日申请补助人信息姓名：性别：年龄：一卡通号：联系方式：疾病诊断：健康状况：医疗金额￥：大写：自费金额￥：大写：申请人（签字）：代办人信息姓名：与申请补助人关系：联系方式：职工医院审核总自费金额￥：大写：实际自付金额￥：三个目录金额￥：审核人（签字）：专家复审（签字）：基金管理办公室意见实际自付补助￥：三个目录补助￥：剩余自费补助￥：慰问金补助￥：补助金额合计￥：大写: 核算人（签字）：复核人（签字）：基金管理委员会审核意见审核人（签字）：注： 1、申请人或代办人按通知要求，在规定时间内，备齐相关材料，送部门（学院）盖章后，报送工会403室。 2、审核后，补助的发放，由财务处打入申请补助人或代办人工资卡。