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附件5 广东省医学会麻醉学分会 培训基地与实践基地申请表 申请基地类别：□ 可视化基地 □ 加速康复基地 申请基地类型：□ 培训基地 □ 实践基地 申报单位： 单位级别： 申报科室： 所属地级市： 基地负责人： 基地秘书： 秘书电话： 申请日期： 年 月 日 广东省医学会麻醉学分会 基地负责人姓名 性别 民族 出生日期 近照 职称 专业 最高学历 毕业学校 工作单位 职务 通讯地址 科室 从事麻醉专业工作时间 联系电话 邮箱 学术团体任职 是否研究生导师 □硕导 □博导 科室审核意见 科室主任签字： 日期： 承诺 本人承诺以上申请内容真实可靠，如有弄虚作假，本人愿意接受医学会按相关规定处理。 如果加入到广东省医学会麻醉学分会基地建设体系，本人一定遵守学会相关规定，完成考核的各项工作。 申请单位（单位签章）： 申请人： 日期： 申报单位建设条件介绍 基础配备描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备设施需要详细描述） 基地人员架构描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备人员需要详细描述） 相关可视化技术/加速康复技术描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备技术需要详细描述） 相关监测及术后随访技术及方案描述：（参考基地建设标准进行描述） 申报单位近五年相关业绩描述 医疗业绩（填写说明：根据拟申报的基地类别进行描述，比如可视化技术的应用情况；术后加速康复应用情况；不超过1000字） 科研业绩（填写说明：根据拟申报的基地类别进行描述，比如可视化技术的研究项目开展、论文发表或专利等知识产权情况；术后加速康复的研究项目开展、论文发表或专利等知识产权情况；不超过1000字） 教学情况（包括研究生教育、住培教育、技能培训情况等；不超过1000字）
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