射线装置建设项目评价申请表.docVIP

射线装置建设项目 放射性职业病危害评价申请表 建设单位____________________________________________（盖章） 单位地址________________________________________________ 项目地址________________________________________________ 邮 编________________________________________________ 联 系 人________________________________________________ 电 话_____________________传 真______________________ 年 月 日 广州市疾病预防控制中心印制 项目名称 建设地址 建设单位 建设单位法人代表 主管部门 项目立项审批机关 设计承包单位 建设项目属性 □新建 □改建 □扩建 主要设施名称 建筑面积 m2 评价类别 □预评价 □控制效果评价 射线装置机房机构 射线装置编号 射线装置名称 射线装置厂家型号 额定电压（kVp） 额定电流（mA） 机房尺寸（长、宽、高）(m) 主防护墙注① 材料 厚度(cm) 铅当量(mm) 副防护墙注② 材料 厚度(cm) 铅当量(mm) 顶棚 地板注③ 材料 厚度(cm) 铅当量(mm) 门 材料 厚度(cm) 铅当量(mm) 窗 材料 厚度(cm) 铅当量(mm) 安全设施 联锁装置注④ 工作指示灯注⑤ 通风注⑥ 提供 相应 资料 1、建设项目的初步设计及说明；2、放射工作场所和设施的设计图纸及说明； 3、放射防护管理机构及制度；4、拟采取的放射职业病防治管理措施等资料；5放射事故应急预案；6、放射工作人员健康管理制度（包括培训、个人剂量监测、职业健康检查等）；7、工作人员名单、监测设备清单、防护用品清单。 注：①②③墙体、顶棚/地板应列明各种材料及相应的厚度； ④联锁装置需注明是手动开关、门—机联锁或门—灯联锁等； ⑤填写指示灯的指示信息； ⑥空调和通风措施的具体类型； 超过四台设备可另附本页面。