射线装置建设项目放射性职业病危害评价申请表.docVIP

射线装置建设项目 放射性职业病危害评价申请表 建设单位 （盖章） 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 年 月 日 广州市疾病预防控制中心印制 项目名称 建 设 地 址 建设单位 建设单位法人代表 主管部门 项目立项审批机关 设计承包单位 建设项目属性 新建、扩建、改建 主要设施名称 建筑面积 评价类别 □预评价 □控制效果评价 射 线 装 置 机 房 结 构 射线装置编号 射线装置名称 射线装置型号 最大电压（kVp） 最大电流（mA） 面积（m2） 高度（m） 主 防 护 墙 材料 密度（g/cm3） 厚度（cm） 铅当量（mm） 副 防 护 墙 材料 密度（g/cm3） 厚度（cm） 铅当量（mm） 天花 地板 材料 密度（g/cm3） 厚度（cm） 铅当量（mm） 门 材料 密度（g/cm3） 厚度（cm） 铅当量（mm） 窗 材料 密度（g/cm3） 厚度（cm） 铅当量（mm） 安 全 设 施 警示标志 工作指示灯 通风 附件：1、建设项目的初步设计及说明2、放射工作场所的施工设计图纸（平、立、剖、四置图）及说明3、放射防护设施的施工设计及说明4、放射工作人员健康管理制度5、质量控制与安全防护管理制度6、放射事件应急处理预案（含应急组织及管理制度）7、培训证明复印件、个人防护用品清单8、放射设备防护性能及工作场所检测报告、个人剂量监测报告、职业健康检查档案（控制效果评价时提供）