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体检健康组流调 一、基本情况 1. 姓名 [填空题] * _________________________________ 2. 出生日期： 填写格式如199604 [填空题] _________________________________ 3. 年龄：（填数字） [填空题] * _________________________________ 4. 常住地： [填空题] * _________________________________ 5. 民族 [单选题] * ○汉 ○满 ○回 ○蒙古 ○维吾尔 ○朝鲜 ○壮 ○苗 ○藏 ○哈萨克 ○白 ○侗 ○哈尼 ○土家 ○瑶 ○高山 ○柯尔克孜 ○拉祜 ○纳西 ○畲 ○达斡尔 ○东乡 ○景颇 ○傣 ○仫佬 ○羌 ○水 ○土 ○佤 ○黎 ○傈僳 ○阿昌 ○撒拉 ○布朗 ○毛南 ○普米 ○塔吉克 ○锡伯 ○仡佬 ○彝 ○布依 ○保安 ○京 ○怒 ○乌孜别克 ○裕固 ○德昂 ○俄罗斯 ○鄂温克 ○独龙 ○基诺 ○鄂伦春 ○赫哲 ○珞巴 ○门巴 ○塔塔尔 6. 居住环境： [单选题] * ○城市 ○乡镇 ○农村 7. 文化程度： [单选题] * ○小学及以下 ○初中 ○高中或中专 ○大专 ○本科 ○硕士 ○博士及以上 8. 职业劳动类型： [单选题] * ○重体力劳动(如:搬运工、清洁工、农场工人、畜牧场工人等) ○中体力劳动(如:家政服务人员、服务生、厨师、护士等) ○轻体力劳动(如:教师、美容美发师、批发商、职员等) ○坐式的工作(如:收银员、出纳员、接线员、秘书等) 9. 个人月收入： [单选题] * ○2千元 ○≥2千元且5千元 ○≥5千元且1万元 ○≥1万且2万元 ○≥2且4万元 ○≥4万元 10. 婚姻状况： [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 11. 身高：_________ cm? ?体重：___kg（限填整数） [填空题] * 12. BMI： [单选题] ○≤18.5 ○18.5-24 ○24-28 ○≥28 13. 腰围：_________cm? ?臀围：________cm(限填整数) [填空题] 腰围2尺（27号）66cm，2尺5（32号）84cm，2尺8（36号）94cm臀围2尺7（27号）90cm，3尺（30号）100cm，3尺5（36号）120cm 14. 上胸围：_________cm? ? 下胸围：________cm[填空题] * 70A下胸围70cm，上胸围80cm75B下胸围75cm，上胸围87.5cm，85B下胸围85cm，上胸围97.5cm90C下胸围90cm，上胸围105cm 二、月经史 15. 初潮：____________岁（限填整数） [填空题] * 16. 痛经： [单选题] * ○有 ○无 17. 您现在是否已经绝经？ [单选题] * ○是 ○否 18. 您是否曾经或正在使用激素替代药物？ [单选题] * ○是 ○否 19. 激素替代使用药物名：_________? ? 使用时间：___月（限填整数） [填空题] * 20. 现在是否仍使用 ： [单选题] * ○是 ○否 21. 月经是否规律？（若已绝经按既往情况填写） [单选题] * ○规律 ○不规律 22. 月经周期为： [单选题] * ○≤20天 ○21-28天 ○29-35天 ○≥36天 23. 您的经期一般有几天： [单选题] * ○1-2天 ○3-7天 ○8-14天 ○≥15天 24. 您的经量有多少：(240mm日用巾浸透80%以上记为一片，24h的用量) [单选题] * ○量少(＜20ml或最多一天卫生巾折满算3片以下) ○量中(20-80ml或最多一天卫生巾折满算3-5片) ○量多(＞80ml或最多一天卫生巾折满算5片以上) 三、孕产史 25. 是否曾怀孕？(不包括生化妊娠) [单选题] * ○是 ○否 26. 怀孕：_________次（限填整数）? ? [填空题] * 27. 是否生产过？ [单选题] * ○是 ○否 28. 生产过几次 [单选题] * ○1次 ○2次 ○3次及以上 29. 头胎出生时，您的年龄：_____岁（限填整数，如29） [填空题] * 30. 头胎是否早产 [单选题] * ○是 ○否 31. 头胎生产方式： [单选题] * ○剖宫产 ○顺产 32. 头胎哺乳时长：_____月（限填整数） [填空题] * 33. 二胎出生时，您的年龄：_____岁（限填整数，如29） [填空题] * 34. 二胎是否早产 [单选题] * ○是 ○否 35. 二胎生产方式： [单选题] * ○剖宫产 ○顺产 36. 二胎哺乳时长：_____月（限填整数） [填空题] * 37. 三胎出生时，您的年龄：_____岁（限填整