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房颤射频消融术后的肺静脉狭窄（全文） 流行病学： 肺静脉隔离术（PVI）术后发生率 3－8％，但鉴于缺乏特异性筛查和 诊断指南，可能低估了肺静脉狭窄的发生率。 1999－2004年间的肺静脉狭窄发生率为0－44％（平均6.3％，中 位数5.4％）；2004年后为0－19％（平均2％，中位数3.1％）。 诊断： 临床表现：咯血、发热、胸膜炎性胸痛、干咳、劳力性呼吸困难或者 无症状。 症状可以迟至消融术后 3－6个月出现，症状发作到诊断的平均时间 为16周。症状的出现与狭窄 50－60％或肺灌注减少20－25％有关。尽 管肺静脉狭窄通常仅累及单支，但多支受累更易出现症状。 肺动脉高压是较为罕见的并发症，仅限于严重的多支肺静脉狭窄或全 肺静脉堵塞病例。 应当使用影像手段早期筛查，因为可以改善治疗结果。若延误诊断， 甚至可以导致死亡。 根据肺静脉管腔狭窄程度分为轻（＜50％）、中（50－70％）、重 （＞70％）度。尽管CT、核磁、灌注扫描和经食道超声更易发现肺静脉 狭窄，但肺静脉造影仍是诊断的金标准。2012年美国HRS指南推荐刚开 始房颤射频消融或使用新型消融技术的中心，在导管消融后数月内行 CT 或核磁随访，若做不到则行灌注扫描。 多数中心在术后6、12个月进行影像学随访。狭窄的进展不可预测， 术后 1个月随访影像学正常的患者在 3个月随访时可能会出现狭窄。故建 议在术后3－6个月行CT、核磁或灌注扫描随访，若发现任何程度的肺静 脉狭窄，建议6－12个月内行影像学监测，以了解有无疾病进展。 治疗： 尚无针对肺静脉狭窄的药物治疗手段。目前血管成形术和支架植入可 以改善症状和肺灌注，但即刻支架植入仍有争议。越来越多的证据支持早 期干预，晚期干预无助于改善受累肺段的灌注，可能是由于病理生理性静 脉收缩而导致不可逆肺动脉高压的缘故。 球囊静脉成形术成功率42％、再狭窄率30－87％（平均60％，中 位数47％）；支架植入术的成功率95％、再狭窄率 14－57％（平均34％， 中位数33％）。支架尺寸≥9－10mm的再狭窄率明显减少。 静脉血管成形术和支架植入术的局限性和不良后果还包括血栓栓塞 或支架内血栓形成。尽管证据不多，但支架术后应当抗凝，保持 INR 2 － 3。支架尺寸＞1cm 者，华法林抗凝至少 12 个月；支架＜ 1cm 者终身抗 凝。也有专家建议无论如何均终身抗凝。经验性抗血小板治疗通常使用阿 司匹林和氯吡格雷至少 3 个月，最佳疗程迄今不详。 药物涂层支架限于直径＜4mm 的小静脉，可能减少再狭窄率，但临 床资料有限。更复杂病例涉及 1 支以上的肺静脉闭塞者，尚可考虑外科血 栓切除术和静脉修补术。弥漫性病变和外科纠正失败的肺静脉狭窄者，可 考虑肺移植，但临床资料也有限。 预防： 最有效的措施是使消融能量远离肺静脉！可以使用心腔内超声指导， 肺静脉狭窄发生率将从 4.9％下降至 1.9％ 冷冻消融术再狭窄率 0 －3.1％，多次重复消融再狭窄率由单次的 2.1％增至 6.5％ 其他如高频超声、激光消融和分阶射频消融（ phased radiofrequency technology ）可能会减少肺静脉狭窄的发生率，但临床 研究较少 结论： 房颤射频消融术后出现肺静脉狭窄是一种严重、进行性并发症 尽管近年来报道的此类并发症有所减少，但可能由于疏于筛查和诊断 手段的限制而低估 现有临床资料强调高危患者应当定期检测，及时治疗 一旦发现，轻度狭窄者也要密切随访，严重者可行静脉血管成形术和 /或支架植入术。 目前的临床试验正在评价有关肺静脉狭窄的诊断和治疗，医生们应当 高度警惕肺静脉狭窄的发生，争取对这种消融术后可能致死的并发症早诊 断、早治疗。 附： 参考文献：略