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2021心脏瓣膜外科的现状、机遇、挑战（全文） 我国瓣膜外科诞生在上世纪五六十年代，彼时国家正处于经济困难 期，然而我国瓣膜专家凭着艰苦卓绝的奋斗精神在极端困难的条件下开展 了一系列瓣膜手术。随着几十年社会经济的发展，国民生活方式发生了巨 大的变化，我国的瓣膜外科也得到了蓬勃的发展。人口老龄化的加速，不 仅使瓣膜病患者显著增加，同时我国瓣膜病疾病谱也发生了显著改变，已 由风湿性心脏病为主逐渐演变为瓣膜退行性变为主[1]。同时我国地域辽 阔，心脏瓣膜病患者分布存在显著的地域差异。南部地区风湿性瓣膜疾病 发生率显著高于其他地区；东部地区退行性瓣膜疾病快速增长；北部地区 由于冠心病发病率较高，缺血性二尖瓣关闭不全并不少见；西部地区瓣膜 病患者往往病程较长，就诊时心功能偏差，同时感染性心内膜炎发生率较 高[2]。 从绝对数量上分析，2017年心脏瓣膜手术量65749例，较前一年增 加了6.6％，2018心脏瓣膜手术量68882例，又增长了4.77％[3]，其变 化特点符合全国瓣膜病数量增加的趋势。这可能与生活条件的改善、老龄 化社会的加速导致更多退行性改变的老年瓣膜病患者就医治疗有关。 但是相对比例上显示，尽管2017年和2018年的数据体现全国体外 循环心脏手术量有少量增长，体外循环手术占比却下降了 0.35％。整体来 看，体外循环手术在瓣膜治疗中的统治地位，受到一定影响。这可能与结 构性心脏病介入治疗、经导管主动脉瓣植入（Transcatheter aortic valve implantation ，TAVI ）手术等一系列新技术的成熟应用和微创手术理念的 推广有关。这些新技术的推广应用，使我国瓣膜外科治疗更加多元化，更 富有创造力，给我国瓣膜外科带来了新的发展机遇。 一、介入技术在瓣膜外科中的应用 （一）经导管主动脉瓣植入（TAVI ） 在西方社会，钙化性主动脉瓣狭窄（calcific aortic stenosis ，CAS ） 已成为仅次于冠心病和高血压的第三大心血管系统疾病[4]。随着我国人口 老龄化的加剧，CAS 的发病率呈现逐年上升的趋势。超过 30％的高龄、 术前合并其他疾病的高危患者由于无法耐受传统的外科手术，错过了瓣膜 替换的机会。近年来，随着介入治疗技术的不断发展，TAVI 得到了快速 发展并已应用于临床，为高危患者开辟了新的治疗方式。 TAVI 一经问世就受到广大医生的青睐，得到了快速发展，并且取得 良好的临床效果。2014 年美国心脏病学会/美国心脏协会（American college of Cardiology/American Heart Association ，ACC/AHA ）瓣 膜病管理指南推荐 TAVI 作为极高危患者（无法接受外科手术且预计存活 期超过 12 个月的重度主动脉瓣狭窄患者）的首选方案（Ⅰ, B ）[5 。但 TAVI 仍属于复杂的介入手术，其并发症也相对多见。术后常见并发症包括主动 脉瓣周漏、急性肾功能衰竭、脑血管事件、冠状动脉阻塞、房颤、房室传 导阻滞、外周血管并发症、术中瓣膜位置偏差、继发感染性心内膜炎。灾 难性并发症包括主动脉夹层或者穿孔、主动脉瓣损伤或者撕裂，左心室穿 孔、主动脉根部撕裂。 随着 TAVI 在国际上的流行，国内各个中心也逐渐开展并成熟运用该 技术。2010 年复旦大学附属中山医院葛均波院士团队采用美敦力 Core Valve 瓣膜开展了国内首例经股动脉 TAVI 手术。2014 年，四川大学华西 医院石应康教授团队采用苏州杰成公司 J －valve 瓣膜植入系统开展了经 心尖介入主动脉瓣置换术。王建安团队首先提出基于瓣环上结构选择瓣膜 尺寸，并采用适度高位植入技术，不仅提高自膨胀瓣膜植入成功率，同时 明显降低了中度以上瓣周漏的发生率及起搏器植入率 [6 。 近 5 年 TAVI 更是进入了高速发展的快车道，适应症的扩大就是最明 显的体现。2017 年 ACC/AHA 瓣膜病管理指南推荐 TAVI 作为高危重度 AS 患者的首选治疗方案（Ⅰ，A ）[7 。同时无论是欧洲还是北美指南均 提出，TAVI 对于外科手术中危的重度 AS 患者也可作为首选方案，并分别 得到了Ⅰ类和ⅡA 类推荐[7,8 。2019 年，NOTION[9 、PARTNER3[10 以及 Medtronic 低风险 TAVI 试验[12 几乎同期发布了必威体育精装版的研究结果 [11]。结果提示：在手术风险较低的患者中，三项研究中TAVI组的复合 终点事件发生率与外科手术组无统