根治性膀胱切除术课件.pptxVIP

根治性膀胱切除术与尿流改道术主要内容根治性膀胱切除术适应症、禁忌症、手术方法尿流改道方法介绍根治性膀胱切除术及尿流改道术的并发症根治性膀胱切除术的适应症根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术指征包括：1. T2-T4a，N0-x，M0期膀胱肿瘤； 2. BCG治疗无效的原位癌；3. 混合性病理类型的膀胱癌；4. 也有学者提出T1G3肿瘤，保存膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治性膀胱切除术；5.挽救性膀胱切除术的指针包括非手术治疗无效、保存膀胱治疗后肿瘤复发；同时行尿道切除术的指征肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；多发性膀胱肿瘤，肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；同时合并有肾盂输尿管上皮性肿瘤者；根治性膀胱切除术的手术范围包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，那么需考虑行尿道切除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。 盆腔淋巴结清扫范围包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋巴脂肪组织。近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议保存膀胱手术的适应症对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保存膀胱的综合治疗。术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱局部切除术。保存膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术后需进行密切随访。根治性膀胱切除术的禁忌症已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠〔T 4期〕。患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。开放膀胱癌根治术的步骤--男性男性根治性膀胱切除术术前准备：评估患者手术适应症与禁忌症，改善一般状况，如存在水、电解质紊乱、严重贫血，应先予以纠正；术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养；术前1晚及手术前行清洁灌肠；麻醉：全麻或硬膜外麻醉；体位：平卧位，两腿略分开并将臀部垫高，同时切除尿道者，截石位；切口： 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上2--3cm；探查腹腔：进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无肿瘤侵犯。如无远处转移那么继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官；别离输尿管：在髂血管分杈处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性别离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧；去除盆腔淋巴结：双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，恰外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织；游离膀胱顶部：于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱别离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，那么切除其附近覆盖的腹膜；于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向别离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面别离至前列腺精囊筋膜〔Denonvillier筋膜〕。 别离膀胱、前列腺与直肠间的间隙:将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，与精囊远侧、前列腺基底部前方的间隙内别离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。 别离膀胱前列腺侧韧带:离断结扎膀胱后侧韧带达精囊顶部，于前列腺前侧方切开盆内筋膜，处理前列腺侧韧带。耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理：下压膀胱颈，显露耻骨前列腺韧带，别离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。--此步骤是减少手术出血的关键。腹腔镜下根治性膀胱切除术--以机器人手术为例保存性功能的根治性膀胱切除术重点应了解支配勃起的海绵体神经解剖：来源于盆神经丛，位于腹膜后，直肠前外侧，精囊腺的后外侧，距肛缘5-11cm，由交感和副交感神经组成，在直肠旁的腹膜后间隙内，垂直形成一个矢状平面网络。手术操作要点：盆丛中点位于精囊的后外侧，精囊可作为术中识别盆丛神经的解剖标志；海绵体神经在膀胱颈、前列腺后外侧的血管鞘内，与供给前列腺的血管主干伴行，形成神经血管束，该束可作为识别标志；处理盆腔