面瘫病疗效评价表.docx

面瘫病（面神经炎）疗效评价表 1 分级病情程度病情特点I 级Ⅱ级正常轻度功能障碍面神经支配区域内所有功能正常 分级 病情程度 病情特点 I 级 Ⅱ级 正常 轻度功能障碍 面神经支配区域内所有功能正常 总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称； 脸部运动时： ①前额运动功能良好； ②用很小的力量即可闭合 眼；③口角左右轻度不对称 脸部运动时：① 侧完全不对称 前额无运动；②眼完全不能闭合；③ 口角双 V 级 重度损害 总体： 面神经支配区仅有轻微可见的运动； 脸部静止时双侧不 对称； 脸部运动时： ①前额无运动； 角轻度运动 面神经支配区域无明显运动 ②眼完全不能闭合； ③ 口 Ⅵ级 完全麻痹 患者姓名 评价结果 评价时间 评价医生 年 月 日 患者姓名 评价时间 年 月 日 评价结果 评价医生 患者姓名 评价时间 年 月 日 评价结果 评价医生 Ⅲ级 中度功能障碍 总体：双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到 并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双 侧对称；脸部运动时：①前额轻到中度运动；②用力可完全闭 合眼；③口角有轻度下垂 Ⅳ级 中重度功能障碍 有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称； 面瘫病（面神经炎）疗效评价表 2 中医症状疗效标准（面瘫自身健侧对照评分法） 症状、体征 症状、体征积分 第一次 第二次 第三次额肌运动 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（有运动，仅轻微不对称） 分：中度异常（有运动，但明显不对称） 分：重度异常（没有运动，完全丧失功能） 眼睑开合 0 分：正常（眼睑闭合有力，并双侧对称） 分：轻度异常（眼睑闭合完全，但用力轻微不对称） 分：中度异常（眼睑闭合不完全，明显不对称） 分：重度异常（眼睑没有闭合运动，完全丧失功能） 鼻唇沟深浅 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 耸鼻运动 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 口角歪斜（综合 评 估 静 止时、鼓腮时微笑时的状况） 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 鼓腮漏气 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 食物滞留 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 颈 阔 肌 收 缩功能 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 味觉障碍 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 听觉过敏 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 流泪不适 0 分：正常（或双侧对称） 分：轻度异常（或轻微不对称） 分：中度异常（或明显不对称） 分：重度异常（或完全丧失功能） 下额角、耳部 0 分：正常（或双侧对称） 或 乳 突 部 疼 1 分：轻度异常（或轻微不对称） 痛 2 分：中度异常（或明显不对称） 3 分：重度异常（或完全丧失功能） 注：轻度：积分≤ 12 分 中度：积分 13～23 分 重度: 积分≥ 24 分 患者姓名 第一次评价时间 年 月 日 评价总分 评 价 医 生 患者姓名 第二次评价时间 年 月 日 评价总分 评 价 医 生 患者姓名 评价总分 第三次评价时间 年 月 日 评 价 医 生 面瘫病（面神经炎）疗效评价表 3 面部残疾指数（ FDI ）调查问卷 请您回答下列与您面部肌内功能有关的问题， 根据您最近一个月内的感受， 对每一个问题选 问题 分级 1．您在吃东西时，嘴里含住食物、移动食 物、将食物固定于一侧颊内的困难程度 ? 通常情况下： 5没困难 4 稍有困难 3 有些困难 2非常困难 通常不吃东西是因为： 1 健康原因 0 其他原因 择一个最适合于您的答案． 2 2．您用杯子喝饮料时的困难程度 ? 3．您在讲话时进行特殊发音的困难程度 ? 4．您有一侧眼睛流泪过多或发干的问题及 其程度 通常情况下： 5没困难 4 稍有困难 3 有些困难 2非常困难 通常不喝饮料是因为： 1健康原因 0其他原因通常情况下： 5没困难 4 稍有困难 3 有些困难2非常困难 通常不进行特殊发音是因为； 1健康原因 0其他原因通常情况下： 5没有