2020 年欧洲血管外科学会（ESVS）血管移植物感染诊治临床实践指南解读.docxVIP

2020 年欧洲血管外科学会（ESVS）血管移植物感染诊治临床实践指南解读 血管移植物/移植物内感染（vascular graft/endograft infection，VGEI）是血管移植术后少见的并发症，但其致残、致死率极高。2020 年 3 月，欧洲血管外科学会（European Society for VascularSurgery，ESVS）首次于 European Journal of Vascularand Endovascular Surgery 上颁布 VGEI 的临床实践指南（以下简称指南）[1]，旨在规范和指导临床医师对于 VGEI 患者的临床决策。现解读如下，以期为临床实践提供借鉴。 1 推荐等级与证据质量 1.1 推荐等级 Ⅰ 级推荐：证据和（或）总体意见是认为该项治疗措施或程序是获益的、有用的、有效的；Ⅱa级推荐：证据和意见较强地倾向于该项治疗措施或程序有用/有效；Ⅱb 级推荐：证据和意见倾向于该项治疗措施或程序有用/有效，但效力较弱；Ⅲ 级推荐：证据和（或）总体意见是认为该项治疗措施或程序无效/无用，在某些情况甚至有害。 1.2 证据质量 A 级证据：数据来自多项随机临床试验或荟萃分析；B 级证据：数据来自一项随机临床试验或大型非随机研究；C 级证据：专家共识和（或）小型研究、回顾性研究及注册研究。 2 VGEI 的危险因素 VGEI 是多因素综合作用的结果，其实际发病率难以评估，后文笔者将根据不同解剖部位及分类进行相应阐述。此处主要概述 VGEI 的危险因素。 2.1 VGEI 的术前危险因素 包括术前住院时间过长、远处或邻近部位存在感染、植入部位近期作为经皮腔内治疗血管通路、急诊/限期手术、再干预治疗、下肢感染（溃疡、坏疽、蜂窝织炎）以及腹股沟切口。 2.2 VGEI 的术中危险因素 包括违背无菌原则、手术时间过长以及同期行胃肠系统或泌尿生殖系统手术。 2.3 VGEI 的术后危险因素 包括伤口相关并发症（感染、皮肤坏死、淋巴囊肿、皮下积液及血肿）和移植物血栓形成。 2.4 宿主自身因素 包括恶性肿瘤、淋巴组织增殖性疾病、免疫失调、服用类固醇药物、化学药物治疗、营养不良、糖尿病/围手术期高血糖、慢性肾功能不全/终末期肾 病、肝损伤/肝硬化以及肿瘤坏死因子 α 诱导免疫抑制。 3 VGEI 的微生物学 找到微生物学证据是为患者提供最佳治疗的关键。目前有 75%～98% 的患者可明确病原菌[2-4]，其中 58% 为革兰阳性菌（包括肠球菌、金黄色葡萄 球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌），其次为革兰阴性菌（34%）及厌氧菌（8%） [2-5]。一项荟萃分析结果[5]显示，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和 β 溶血性链球菌相较于皮肤定植菌群（如表皮葡萄球菌、棒状杆菌和痤疮杆菌）毒性更强，在原位血管重建术后更易出现感染复发。 4 VGEI 的临床表现及诊断 鉴于现有分级标准存在缺陷，指南提出了新的分级标准—主动脉移植物感染处理（management of aortic graft Infection collaboration，MAGIC）标准（表 1）[6]。MAGIC 标准包含了临床症状/手术发现 、 影 像 学 检 查 及 实 验 室 检 查 三 方 面 内 容 。 表 1 MAGIC 分级标准 MAGIC 标准提出，当满足 1 个主要条件或来自不同类别的 2 个次要条件，应高度怀疑 VGEI；当满足 1 个及以上的主要条件，和任意 1 个次要条件， 可诊断 VGEI。指南提出，一旦怀疑 VGEI，应全面评估患者病情、寻找感染征象及相关合并症，如恶性肿瘤、糖尿病等改变宿主防御相关疾病（Ⅰ 级推荐，C 级证据）；且尽可能寻找感染的微生物学证据（Ⅰ 级推荐，C 级证据）以及早治疗。感染组织标本或部分感染移植物的微生物学检出率优于分 泌物标本[7-9]，因此指南建议至少 3 次病变区深部取样（Ⅱa 级推荐，C 级证据）以提高微生物学检出率。此外，一项研究结果[10]显示，超声波浴治疗可使感染材料释放更多细菌，指南提出对术中获取的感染移植物材料可以考虑进行超声波浴治疗（Ⅱb级推荐，C 级证据）。伤口负压治疗所形成泡沫对于菌株检出的灵敏度及特异度低[11]，指南不推荐对伤口负压治疗所形成泡沫行微生物学检查（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。在影像学诊断方面，CT 血管成像（CTA）检查可更直观地显示 VGEI 的影像学特征[12]，如移植物周围积气、积液等，并且研究[13]显示 CTA 对于VGEI 诊断有较好的灵敏度及特异度，因此对于怀疑 VGEI 的患者，首选 CTA 作为影像学诊断检查（Ⅰ 级推荐，B 级证据）；而对于 CTA 检查有