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２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要 中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2 0 1 4 年后尚无更新，但国外指南更新迅速。目前必威体育精装版的２０２０ 版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。 １ 介 绍 主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。 ２ 流行病学与病因学 请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史 的患者开吡格列酮。 ３ 诊断评估检查 ３．１ 经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗 ＭＩＢＣ 包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除 区域的边缘。 ３．２ 尿道切除术 如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。 ３．３ 伴发前列腺癌 有２１％～５０％ＭＩＢＣ 患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。 ３．４ 影像学诊断 肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线 性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。进行计算机扫描 尿 路 造 影 （ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｕｒｏｇｒａｐｈｙ， ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。 ３．５ 病理诊断 巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。 ３．６ 内镜诊断 仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。 ３．７ 手术相关并发症 ３．７．１ 年龄因素 与７０ 岁患者相比，８０ 岁老人的死亡风险更高（４.３％ ｖｓ．２．３％）。 ３．７．２ 术式选择 多数患者接受了回肠膀胱术。 ３．７．３ 手术并发症相关因素 肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。低术前血清白蛋白也与受损的伤口愈合、胃肠道并发症和根治性膀胱全切术（ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＣ）之后无复发、ＯＳ的降低相关联。其他因素包括先前的腹部手术史、膀胱外疾病和放疗史，也可以作为接受 ＲＣ 患者的预后生物标志物。 ４ 预后评估 ４．１ ＲＣ 加淋巴（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＬＮ）清扫后最重要的预后变量是肿瘤分期和淋巴结状态。 ４．２ 淋巴血管浸润存在于３５％ 的患者中，与肿瘤复发和死亡率增高相关。 ４．３ 原位癌（ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＣＩＳ）的存在与输尿管受累、ＯＳ、无复发生存率（ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ， ＲＦＳ）和疾病 特异性生存 （ｄｉｓｅａｓｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ， ＤＳＳ）独立相关。 ４．４ 肿瘤位置位于膀胱颈或三角者似乎具有较大的淋巴结转移的可能性。 ４．５ ＬＮ 密度（定义为阳性 ＬＮ 与去除的 ＬＮ 数量之比）与 ＯＳ相关。 ５ ＲＣ 指征 强烈建议在随访期间发现肌肉侵袭性肿瘤、卡介苗（ｂａｃｉｌｌｅｃａｌｍｅｔｔｅ－ｇｕｅｒｉｎ，ＢＣＧ）难治性肿瘤、ＢＣＧ复发和ＢＣＧ 无反应性肿瘤的患者中进行 ＲＣ。 ６ 治 疗 ６．１ 新辅助治疗 ６．１．１ 新辅助化疗 （ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＡＣ） ①死亡率降低１６％；②１０ 年生存率从３０％提高到３６％；③远处转移方面获益；④ 对局部疾病的控制和无病生存率（ｄｉｓｅａｓｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＦＳ）无益处；⑤顺铂是必须的；⑥ 接受 ＮＡＣ 的神经内分泌肿瘤患者的 ＯＳ 改善，非器官受限疾病的发生率降低； ⑦膀胱鳞状细胞癌患者不能从 ＮＡＣ 中获益。６．１．２ 新辅助免疫治疗 新辅助免疫治疗的初步结果是令人振奋的：初步研究显示３个周期的派姆单抗新辅助治疗导致 ＲＣ 术后４２％患者发现了 Ｔ０。 ６．１．３ 新辅助放疗 不要为可手术的 ＭＩＢＣ 患者提供术前放疗（ｒａｄｉａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＲＴ），因为这只会导致分期降低，但不会提高生存率。 ６．２ ＲＣ ６．２．１ 手术时机 ＲＣ 延迟与预后关系不明确。 ６．２．２ 适应证 对于 ＭＩＢＣ Ｔ２－Ｔ４ａ、Ｎ０－Ｎｘ、Ｍ０ 的患者推荐使用 ＲＣ。其他适应证包括高风险和复发性非肌肉侵入性肿瘤、卡介苗难治性、卡介苗复发性和卡介苗无反应性、Ｔ１Ｇ３ 肿瘤及无法通过经尿道膀胱肿瘤切除术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓ