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上海市残疾儿童教育安置意见表
注册编号：
姓名 性别 出生年月
民族 原就读学校 联系电话
是否随班就读 残疾类型 残疾程度
居住地址 联系电话
户籍地址 联系电话
诊断结果（附
诊断报告）
诊断单位 诊断时间
在校主要表现
经办人签字：
及学校意见 日 期：
学校盖章
在家主要表现
及家长意见
家长签字：
(附申请报告 )
日 期：
区残疾儿童入 根据该儿童的医学诊断报告和日常表现情况，提出下列安置意见：
学鉴定委员会
意见
区特殊教育指导中心盖章
日 期：
参与鉴定成员
签名
注：此表一式二份， 一份留特教指导中心存档， 一份留学生所在学校作为学籍档
案。
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