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疑难病例讨论 第四季度疑难病例讨论 监护室 主要内容 一、病史汇报 二、护理问题 三、讨论 病史汇报 : 一般资料 ? 患者： **** ，女， ** 岁，住院号 0949049 ? 主诉：活动后胸闷气促 2 月余，加重 7 天 ? 门诊彩超示：主动脉瓣重度狭窄，轻度关闭不全，瓣膜钙化。 二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。 ? 入院时间： ? 入院诊断：主动脉瓣狭窄伴关闭不全；心功能Ⅲ级 ? 体格检查：主动脉瓣听诊区可闻及 III/6 级喷射性杂音 T: 36℃ P :76 次 / 分 R:21 次 / 分 BP: 163/70 mmHg ? 既往史：高血压病史 7 年 , 最高时达 200/60mmHg; 长期服用硝苯地平 , 血压控制在 160/60mmHg 左右。 ? 诊疗计划：给予利尿、抗凝、降压等治疗；完善各项检验检查 ? 在全麻体外下行“主动脉瓣置换术” 病史汇报 : 主要诊疗经过 病史汇报 : 辅助检查 病史汇报 : 辅助检查 病史汇报 : 辅助检查 病史汇报 : 辅助检查 病史汇报 : 实验室检查 5 病史汇报 : 实验室检查 护理问题 : 1 体外循环术后低氧血症的观察 2 气管切开术后规范化护理 体外循环对呼吸生理的影响 ? CPB 作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激， 导致机体在此过程中释放大量炎性介质。 ? 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺 造成损伤。 ? ? 肺本身的缺血－再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。 对肺的影响：属于 ARDS 范畴 呼吸功能的判断 ? 标准为海平面平静呼吸空气条件下 Ⅰ 型呼吸衰竭 PaO 2 ＜ 60mmHg PaCO2 正常或下降 Ⅱ 型呼吸衰竭 SaO 2 (%) 100 90 80 PaO 2 ＜ 60mmHg PaCO 2 ＞ 50 mmHg 60 40 氧合指数 =PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg 提示 呼吸衰竭 PaO 2 ： 54 mmHg FiO 2 =0.21 ＋ 0.04 × 8 ＝ 0.53 54/0.53=101mmHg 护理措施 : 液体管理“干一些” ? “ 干一些 ” ，更加有利于减轻肺间质和肺泡水肿， 有利于肺部氧合。 ? ? ? 整体肺顺应性好转。 促进肺毛细血管内皮细胞的恢复。 促进肺上皮细胞的恢复。 护理措施 : 气管切开常规护理 ? 环境及体位：温度 20-22 、湿度 60%-70% ；床头＞ 30 ℃ ? 口腔护理：复方氯己定、 2.5%NaHCO3 ? 气道温湿化： NS ，灭注， 1.25%NaHCO3 ? 抗生素应用：控制感染 ? 吸痰：适时、按需吸痰 ? 呼吸功能锻炼：胸部物理治疗 , 间断试停机 ? 营养支持：肠内及静脉营养 ? 肢体功能锻炼：预防 VTE ? 心理护理：良好的沟通，适时的探视陪护 护理措施 : 并发症的观察及护理 ? 出血：操作 ( 插管、吸痰等 ) 轻柔，注意相关生化指标 ? 感染：伤口清洁，无菌操作，抗生素 ? 窒息 ( 误吸 ) ：胃管最好安置到幽门以下 ( 鼻空肠管的应用） ? 导管堵塞：保持气道通畅 ? 脱管：妥善固定 ? 皮下气肿：做好交接班 ? 气管壁溃疡及穿孔：合适套管的选择，气囊管理 ? 声门下肉芽肿、癍痕和狭窄：气切晚期并发症，较少见 讨论 :