胸外科患者手术的麻醉胸外科术后镇痛.pdfVIP

胸外科术后镇痛 张晓光 胸廓切开术后疼痛 • 皮肤切口 • 肌肉、韧带牵拉损伤 • 肋间神 管损伤 • 肋软骨关节离断 • 胸膜刺激 • 炎症反应激活伤害性 感受器 • 中枢敏化 Continuous movement 胸廓切开术后疼痛的机制 肋间神经：胸壁、肋骨、膈胸膜 迷走神经：躯体和内脏传入神经，抑制疼 痛 交感神经 臂丛神经 膈神经：纵膈胸膜、纤维心包、浆膜心包 壁层 心包脂肪垫水平膈神经阻滞→减少肩痛发生率 胸廓切开术后疼痛的影响因素 术前告知 阿片类药耐受 超前镇痛 胸段硬膜外超前镇痛可减轻术后急性疼痛 对慢性疼痛发生率无影响 性别 年龄 高龄患者所需硬膜外镇痛药物浓度降低 胸廓切开术后疼痛的影响因素 心理因素 Anxiety ；depression；neuroticism；cognitive factors 手术方法 胸骨正中切开：维持胸廓稳定性 手术方法与术后疼痛 过度牵拉胸骨破坏 肋间关节 胸骨正中切开：维 持胸廓的稳定性 大口径器械； VAT ：减小切口， 旋转，破坏肋间神 减少术后急性疼痛 经 胸廓切开术！！ 手术方法与术后疼痛 后外侧切口 疼痛剧烈，肋骨内固定术可减轻疼痛 保留胸肌切口 胸肌保留完整，降低术后上肢活动受限程度 减轻术后疼痛？ 前胸入路 疼痛剧烈，取决于对肋骨的破坏程度 肋间神经阻滞有效 镇痛方法：多模式、个体化 • 阿片类药物 – 缺点：镇静，抑制通气、咳嗽 – IV-PCA opioid：多模式镇痛之一 • NSAIDS – 中枢、外周双重作用 – 缺点：胃肠道粘膜、肾小管、血小板功能损害 • 不增加 风险 • 肾功能损害：高龄、肾功能异常、低血容量 • ↑全身阿片类药作用；→连续硬膜外镇痛 镇痛方法：多模式、个体化 COX-2抑制剂 胃粘膜损伤、血小板功能抑制风险降低 可减少急性阿片类药物耐受的发生率 增加心血管 发生率？（罗非昔布、伐地昔 布） 对乙酰氨基酚 最安全的非阿片类镇痛药 可降低术后阿片类药物需要量 镇痛方法：多模式、个体化 • NMDA受体拮抗药 – • 小剂量有阿片类药物节俭作用 • 增强硬膜外镇痛作用