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感染性心内膜炎 引言 感染性心内膜炎平均每2年考一次，以记忆题居多。各种题型均有所出现，大纲要求的所有 方面全部出现过真题，需仔细掌握。 考纲要求 感染性心内膜炎（自体瓣膜及人工瓣膜心内膜炎）的病因、临床表现、并发症、实验室和其 他检查、诊断和治疗。 真题回顾 2011 下列关于感染性心内膜炎诊断检查的叙述错误的是 A 50%的患者血培养阳性结果获自第一天的血标本 B 25%的患者有高丙种球蛋白血症 C可见镜下血尿 D经食管超声心动图可发现直径W5mm的生物赘生物 答案:A 解析：见后文 考点回顾 定义和分类 感染性心内膜炎为心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一 的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。 根据病程分为急性和亚急性，根据瓣膜材质分为自体瓣膜L、内膜炎和人工瓣膜L、内膜炎。 自体瓣膜心内膜炎 病因及发病机制： 急性：多由金黄色葡萄球菌引起，机制不清，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 亚急性：多由草绿色链球菌引起，多发于器质性心脏病，首先是心瓣膜病，尤其是二尖瓣和 主动脉瓣，其次为先天性心脏病，如室间隔缺损，动脉导管未闭，法洛四联症，主动脉缩窄； 而在压差小的部位，如房间隔缺损，大型室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心衰少见，此 外瓣膜关闭不全较狭窄多见。 临床表现 发热：最常见症状。亚急性起病隐匿，可有非特异性症状，可有弛张热，一般＜39°C,午 后和晚上高；急性者呈爆发性败血症，高热寒战。 2?心脏杂音:80-85%可及心脏杂音，急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质变化，或 出现新的杂音.瓣膜损害岀现的杂音主要为关闭不全杂音，以主动脉瓣关闭不全多见。 周围体征： 瘀点：以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见 指和趾甲下线状出血 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色 Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节 Janeway损害：手掌和足底处直径l-4mm无痛性出血红斑。 (除Janeway多见于急性，其余多见于亚急性) 动脉栓塞 感染的非特异性症状(多见于亚急性病程长者)：脾大，贫血，杵状指 并发症： ⑴心脏 心力衰竭：最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受累最常见，其次为二尖 瓣和三尖瓣。 心肌脓肿 急性心梗：多数由冠状动脉栓塞引起 细菌性动脉瘤：多见于亚急性者 迁移性脓肿：多见于急性者 神经系统：脑栓塞占1/2 肾脏：大多数患者有肾损害：肾动脉栓塞和肾梗死，见于急性；肾小球肾炎见于亚急 性；肾脓肿不多见 辅助检查 血培养：是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要方法，在近期未接受过抗生素治疗患者 血培养阳性率可高达95%。90%以上患者阳性结果获自入院后第一日采取的标本。 对未经治疗的亚急性患者，在第一日隔小采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复 采血3次后，开始抗生素治疗，已用过抗生素者，停药2-7天后采血。 急性患者在入院后3h内，每隔lh取1次，共取3个标本后开始治疗。 采取的标本至少培养3周。 超声心动图：经胸超声心动图可检出50%-75%赘生物，经食管超声心动图可检出＜5mm 赘生物，敏感性达95%以上。 其他：常有镜下血尿和轻度蛋白尿，25%有高丙种球蛋白血症，80%出现循环中免疫复 合物 诊断： Duke诊断标准： 主要标准：血培养阳性，心内膜受累证据(超声心动图异常，新出现的瓣膜反流) 次要标准：易患因素；发热仃》38°C)；血管征象；免疫性征象；致病微生物感染证据 (确诊：2主；1主+3次；5次) 治疗 1.抗微生物治疗：最重要的治疗措施 用药原则：早期（连续3-5次血培养后开始），足量（目的杀灭藏在赘生物内细菌）,静脉（保 持高而稳定血药浓度） （1） 经验治疗：培养未出时，急性用蔡夫西林，加氨竿西林或加庆大靈素；亚急性以青靈 素为主加庆大霉素，被不耐受B内酰胺类，可用万古霉素+环丙沙星。 （2） 已知病原微生物时的治疗：对青密素敏感，首选青霉素，青霉素联合庆大靈素，青靈 素过敏可用头抱曲松或万古密素；对青密素耐药：青霉素联合庆大密素或万古密素。 外科治疗 适应症： 主要适应症：瓣膜功能衰竭所致心衰，积极抗生素治疗后仍有持续败血症，再发栓塞 次要适应症：局部感染扩散，不容易治愈或破坏大的微生物感染（如真菌），抗生素治疗后 仍病因不明，伴有心衰的左侧急性金葡菌感染性心内膜炎，血培养阴性.足够抗生素治疗， 持续发热10天以上再发，如二尖瓣赘生物＞10mm或者治疗下赘生物体积增大或赘生物位于 二尖瓣闭合的边缘。 II.人工瓣膜心内膜炎 发生在人工瓣膜置换术60天内称为早期人工瓣膜心内膜炎，60天后称为晚期人工瓣膜心内 膜炎。早期致病菌表皮葡萄球菌多，晚期草绿色链球菌多。 难以自倉，在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，延长疗程至6-8周，所