内科学：慢性心力衰竭1.docxVIP

引言： 前面和大家分享了心力衰竭的总论，今天我们来说一说慢性心力衰竭，这部分内容也是这一 节的重点，特别是对临床表现机制的理解，各种治疗药物的掌握，既往的考题涉及以上两方 面尤其多，需认真掌握。 考纲要求： 慢性心力衰竭的病因及诱因、病理生理、类型 心功能分级、临床表现、实验室和其他检查、 诊断、鉴别诊断和治疗。 真题回顾： 2016N60A 男，60岁，因一年反复夜间阵发性呼吸困难，2个月心悸、气短、不能平卧、尿少、下肢水 肿来院，三年前患者广泛前壁心梗。入院查体：T36.7°C, P67次/分，BP 120/65mmHg.半 卧位、颈静脉充盈，双肺底闻及湿罗音，心界扩大，心律不整，心率98次/分，心音强弱不 等，肝肋下2cm,双下肢凹陷性水肿（++），治疗不宜选用药物： A. 洋地黄 B. 华法林 C. 0受体拮抗剂 D. ACEI 答 案:c 解析：患者各症状体征均指向全心衰竭，且处于急性发作期，不可使用B受体拮抗剂，洋地 黄为正性肌力药，可増加心肌收缩力，降低心室率，提高心功能。洋地黄的最佳适应症是快 速房颤的收缩性心衰，该患者心音强弱不等，心律不齐，且脉律小于心率，因此可用洋地黄, 同时房颤患者需抗凝治疗，可用华法林，ACEI可改善心室重塑，提高远期预后，可用。 知识点解析： 慢性心力衰竭 临床表现： 1左心衰竭（肺循环淤血） （1） 不同程度的呼吸困难： 劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状； 端坐呼吸：肺淤血到达一定程度，若平卧，回心血量增多且横膈上抬，加重呼吸困难； 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）；平卧时血液重新分配肺血增多，迷走神经兴奋，小支 气管收缩，横膈抬高，肺活量减少。 急性肺水肿：心源性哮喘进一步发展，左心衰呼吸困难最严重形式。 （2） 咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沬样痰为其特点，偶见痰中带血丝。急性左心衰发 作时粉红色泡沬样痰。因肺泡和支气管粘膜淤血导致咳嗽咳痰，长期慢性肺淤血肺静脉压力 升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管粘膜下形成侧支，此种血管一旦破裂导致 大咯血。 少尿等肾功能损害表现：血液的重新分配导致肾血流首先减少。 肺部湿罗音随病情加重从局限于肺底到全肺。左心室扩大出现相对性的二尖瓣关闭不 全杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 交替脉 2右心衰竭(体循环淤血) 胃肠道及肝淤血引起消化系统各种症状是右心衰最常见症状 水肿:身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，也可表现为胸腔积液 颈静脉怒张，肝颈静脉反流征(+)(诊断右心功能不全最可靠体征) 持续性慢性右心衰出现心源性肝硬化 右心室扩大岀现相对性三尖瓣关闭不全杂音 奇脉 3全心衰竭 右心衰时右心排血量减少，导致肺循环淤血较单独左心衰减轻，因此阵发性呼吸困难，喘憋 等肺淤血症状反而减轻：， 辅助检查： (1)利钠肽：BNP增高程度与心衰严重程度呈正比，未经治疗若BNP正常可基本排除心衰, 但其特异性不高(即引起BNP增高的疾病较多) ⑵肌钙蛋白：主要排除心梗，若肌钙蛋白增高且利钠肽升高，是心衰预后的强预测因子。 (3) X线：KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现， 是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状。 ⑷超声心动图：诊断首选，收缩功能：左室射血分数(LVEF)正常应＞50% ；舒张功能： 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A正 常人不应＜1.2。 鉴别诊断： (1)支气管哮喘：左心衰夜间阵发性呼吸困难，称为心源性哮喘。支气管哮喘多见于青少 年有过敏史者，发作典型哮鸣音.咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解，心源性哮喘多见于器质 性心脏病者，需坐起缓解，重症者肺部干湿啰音，甚至咳粉红色泡沬样痰。BNP可鉴别。 ⑵心包积液、缩窄性心包炎：超声心动图，心脏磁共振确诊。 (3)肝硬化腹水伴下肢水肿：是否有上腔静脉回流受阻表现。 治疗： —般治疗：消除诱因，管理体重，减少钠盐摄入。(心衰限钠不限水，肾衰限钠又限水) 药物治疗：利尿剂；RAAS抑制剂，B受体拮抗剂，正性肌力药，扩血管药 A.利尿剂： 改善心衰症状的基石，心衰中唯一能控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。 机制：利尿，减轻体液潴留，降低前负荷 -…爭利尿剂(咲塞米)：强效利尿，肾功能不全者可用，需注意低血钾副作用 -…嗟嗪类(氢氯嗟嗪)：轻度心衰首选，常与保钾利尿剂合用，因可抑制尿酸排泄引起高 尿酸血症，长期用影响糖、脂代谢。痛风，高血糖禁用 --…保钾利尿剂（螺内酹，氨苯蝶噪，阿米洛利）：高钾禁用 B. RAAS抑制剂 …-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）: 机制：抑制ATII生成，同时抑制缓解肽降解而增强缓激肽活性且増加缓激肽介导前列腺素生 成，发挥扩血管作用。可降低神