鼻胃管喂养鼻饲饮食风险评估分析.docx

鼻饲饮食风险评估分析 鼻胃管喂养即鼻饲，是将导管经鼻腔插入胃肠道，从管内灌注流质食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗需要的技术。鼻胃管喂养是临床上最常用的管饲途径，然而在留置鼻胃管的各个环节存在诸多护理风险点，如置管前评估不完善、鼻胃管位置确定方法不规范、相关并发症的发生率高、用药混淆等。护理风险管理是指医院有系统、有组织地减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻找护理风险的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生，保障患者安全。 1 鼻胃管置管护理风险分析 1.1 识别风险人群 传统留置胃管前评估内容包括患者的年龄、病情、意识、鼻腔的通畅性、心理状态及合作程度。对于患者病情的评估，仅限于患者目前主要的医疗诊断，对基础疾病的评估关注较少，故不易识别有心脏病病史、气道低反应等基础疾病的高风险人群。对鼻腔的通畅性进行评估之后，并未对食管和胃部疾病患者作出明确、具体的评估。因此，护理人员对鼻出血、气管食管瘘、肝硬化食管胃底静脉曲张等高风险人群往往不易识别。其次，传统的评估仅列出需要评估的内容，并未明确具体的评估方法和评估标准，护理人员往往根据自身经验进行评估，评估的准确性存在很大的差异性。因缺乏对患者现存危险因素系统整体的评估，临床上容易导致鼻胃管插管失败，甚至对患者造成严重的损伤。 1.2 识别鼻胃管错位风险 鼻胃管错位是指鼻导管误入气管、食管、肠道等其他器官，包括安放错误和留置期间移位。《基础护理学》教材中列出3种检查方法。但是有研究报道，在184例置胃管的患者中，只有13.6%的患者能抽到液体，由此可见正确置管但不能抽吸出胃液的情况在临床上经常发生。禁食、胃管贴壁打折和胃内容物堵塞等原因均可能导致抽吸胃液困难。其次，医务人员无法通过肉眼观察确定成功抽出的液体为胃液。目前临床上采用PH试纸检测抽出液体的PH值，但PH试纸的准确读取不仅取决于测试纸的类型、光照、测试者的视力，也和测量者的能力有很大关系，因此用PH试纸检验胃液的方法也受到医务人员的质疑。再次，传统观点认为将胃管末端置入水中，若产生气泡，则认为胃管在气管内。但对于胃内积气的患者，若胃管放置正确，其胃管也会有气泡溢出；对于痰液较多的患者，由于痰液堵塞，若胃管误入气道，也会出现无气泡溢出的情况。因此，独立使用该方法确认胃管位置会增加错误判断的风险。关于听气过水声的方法，如胃管未达到胃内液面以下或在胃内盘绕，并不能听到气过水声，只能听到注气声。对于新护士而言，鉴别气过水声、气流冲击气道的声音以及肠鸣音存在较大困难。美国重症护理协会( American Association of Critical Care Nurses，AACN)于2011年提出警告，建议放弃听气过水声的方法，因其判断胃管位置不可靠。 1.3 识别鼻胃管喂养相关并发症风险 腹泻是鼻胃管喂养最常见的并发症，严重腹泻会损失大量胃肠液而发生水电解质的紊乱及酸碱失衡。腹泻的发生原因除了患者对营养液不耐受之外，往往与鼻饲液温度过低、鼻饲时速度过快以及营养液或操作过程中的污染等有关。误吸是鼻胃管喂养最危险的并发症，恶心、呕吐是引起误吸的主要原因。若患者的胃管位置不当，则会增加误吸的风险。若患者存在吞咽功能障碍，甚至会引起吸入性肺炎。管道堵塞是与护理行为紧密联系的并发症，最易引起管道堵塞的原因是食物或药物未完全粉碎、食物和药物发生反应引起凝固、鼻胃管喂养后未及时进行管道冲洗或冲洗的水量不足。要预防和降低鼻胃管喂养相关并发症，在鼻胃管喂养前后和鼻胃管喂养过程中都需进行规范、谨慎操作。 1.4 识别给药错误风险 临床上广泛存在着鼻胃管喂养营养输注器和静脉输液器、胃肠营养泵和输液泵、鼻胃管灌注器和注射器混用的现象。当患者输注管路较多，且未进行清晰标识时，医务人员特别是低年资护士很容易把鼻胃管喂养管路和静脉通路混淆，发生给药途径错误。有研究表明，在神经内科鼻胃管喂养患者中胃肠营养与静脉输液混淆的发生率高达4.1%。有学者总结了34项研究发布的116例肠内营养误接到静脉输液上的病例，共有21例死亡，其中包含1例孕妇及胎儿死亡。常见的死亡原因是脓毒症和血栓，此外超敏反应、高凝状态、肾功能衰竭、多器官功能衰竭、严重和永久性的精神损伤以及呼吸停止也是导致死亡的原因。识别用药错误风险，杜绝用药错误的发生，是保障鼻胃管喂养患者安全的重要一环。 2 管理策略 2.1 完善置管前评估，降低置管风险由护理部制定置管前风险评估表，评估内容包括病史、吞咽功能、凝血功能、口鼻的通畅性以及生命体征。病史包括现病史、既往史、手术史、心脏病史、鼻出血史、气管食管瘘、食管胃底静脉曲张等。对于易导致气道高反应性的疾病( 如支气管哮喘) ，重点进行气道反应性的评估。吞咽功能的评估包括患者的意识、自主咳嗽能力和舌的活动范围等方面的检查以及吞咽饮水试验