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W. W. .V 产科表格化病历模板 -、产科入院记录 病案号 ? ? 入院日期： 年 1 日午 时 分 病历： 全身检查： 年龄： 岁职业： 建卡： 是 否 体温： 脉搏： 血压： 呼吸： 第一次产前检查孕周 产前检査共 次 一般发育： 营养：好，中，差 孕次： 末次月经： 身高： cm 体重： Kg 产次： 预产期： 查体合作： 是 否 月经周期： 天/ 天 表情： 安静忧虑烦躁 痛苦 皮肤： 淋巴结： 入院主诉： 头部： 巩膜： 颈部： 气管 甲状腺颈静脉怒张 胸： 乳房 乳头 此次妊娠经过 心 肺： 腹 肝 脾 肾： 脊柱： 肛门： 会阴： 四肢： 腱反射 浮肿：无 I ° 11° 111° IV ° 产科检查 宫高：cm 腹围：cm胎心：次/ 胎位： 胎儿估重： g 接收产前宣传教育: 有 无 先露：固定 半定 浮 既往孕产史：人流 （药流）次 引产 次 骨盆形态： 正常不正常 早产 次 足月产 次 骨盆外测量: IS IC EC TO 现有子女； 男 人，女 人 肛查： 末次生产日期： 年 月 日 宫缩： 特殊妊娠分娩史：见下 胎膜：破裂 未破 羊水：清亮 i ° n° nr 未见 入院诊断： 既往史： 诊疗计划： 签名： 住院号： 年龄： 床号: 住院号： 年龄： 床号: W. W. .V 住院待产检查记录 日期 时间 血压 (mmHg) 水 肿 尿蛋 白 宫底 (cm) 胎位 胎心 （次/ 分） 先露 高低 备注 签名 三、缩宫素引产记录 诊断： 年 月 日 日 期 时 间 缩宫素 血压 ? mmHg) 脉搏 （次/分〉 胎心 i次/ 分） 宫缩 IJI. 査 阴 査 宫口 ? cm) 先 皿； 高 低 附注处理 签名 浓 度 剂a 鸞/分 或 ml/h） 强 度 持 纹 时 间 间 歇 时 间 缩宫素引产记录（续页） 诊断： 年 月 日 日 期 时 间 缩宫素 血压 ? mmHg) 脉搏 （次/分〉 胎心 i次/ 分） 宫缩 IJI. 査 阴 査 宫口 ? cm) 先 皿； 高 低 附注处理 签名 浓 度 剂a 鸞/分 或 ml/h） 强 度 持 纹 时 间 间 歇 时 间 住院号： 床号: 住院号： 床号: W. W. .V 四、待产记录 年龄： 岁妊娠次数： 经产次数： 血型:ABO： RH: 感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV: HCV: 核实孕周： 并发症： 临产后评估记录 日期 航压 mmHg 体温 C* （次丿分） 胎心 （知分〉 胎儿 大小 0 宫缩 胎位 胎脱 肛 査 査 宫颈 容受 度 （? 宫 口 cm 先 低 检査者 强 度 持续 时何 时间 已 破 未 破 临产时间: 胎膜破裂时间： 入院处理： 产程经过 日期 时间 血压 mmHg 体 温 C 脉 （知 胎 心 （次/ 宫缩 肛 阴 査 宫颈 客受 度 ?） 宫口 cm 胎膜 羊 水 颜 色 先 小便 处 理 检査者 强 度 持 续 时 间 时 间 已 破 未 自 解 未 解 w. w. .V 住院号： 床号： 床 住院号： 床号： 床 W. W. .V 待产记录（续 页） 产程经过 日期 时间 血压 mmHg 体 C? 脉押 （知 ? 胎 心 （r 宫缩 肛 査 阴 査 宫颈 容妥 麼 %） 宫口 cm 胎膜 Y- 水 颜 色 先 小便 处 理 检査者 强 持 续 时 fuj 时 已 破 未 自 解 未 解 住院号： 年龄： 岁 床号: 住院号： 年龄： 岁 床号: W. W. .V 五、分娩记录 产程开始： 年 月 日 时分 胎膜破裂：自然人工 月 日时分 羊水：色清黄染I ° II ° lir量：ml 宫口开全： 年 月 日 时分 胎儿 娩出 自然 胎吸 产钳 臀助产臀牵引 胎儿娩出： 年 月 日 时分 胎盘娩出： 年 月 日 时分 胎盘 胎膜 胎盘：自然人匸剥离完整不完整植入残留 产程 —? 三 总程 胎膜：完整不完整 胎盘重量 g 体积 cmJ 脐带 附着：（中央侧方边缘羊膜）长度 cm 缠绕：无有（颈体肢） 周 真结：无有假结：无有脱垂：无有 会阴裂伤：无 1° 11° 111° IV ° 切开：侧切 正中 缝合： 针 夕卜 针麻 醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉 宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针 产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml产后2小时 ml产后2小时总量 ml 血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg 新生儿 性别：男女 体重： g 身长： cm 畸形： 死胎 死产 新生儿死亡 阿氏评分 生后时间 呼吸 心率 肌张力 喉反射 皮肤颜色 总 分 评分者 一分钟 0 1 2 01 2 01 2 0 1 2 01 2 五