心衰的容量管理(ICU)教学PPT课件.pptx

心衰的容量管理;认识血容量，容量超负荷是急慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，其超负荷和淤血可导致多器官生理功能异常。 定义：血液中全部血细胞的容量和全部血浆容量的总和，即：血浆容量和红细胞。血容量约占自身体重的7-8%。 作用：维持循环功能稳定 意义： 血容量高：心脏前负荷增加，心力衰竭发生 血容量低：血容量不足，休克的发生 心力衰竭时：真性贫血（血浆容量增加，红细胞减少）；稀释性贫血（血浆容量和组织间液增加，红细胞正常）；血浆容量和红细胞同时增加（注意勿过度利尿，否则加重红细胞淤积，增加血栓栓塞风险）;充血性心衰症状迟于血流动力学充血; 完整的容量管理流程; ;第一步：依据症状、体征初步判断容量状态;胸片 肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%） 肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%） 胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线提示：容量超负荷。 血液浓缩指标 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了 容量不足。 肾脏功能指标 血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。 利钠肽指标 动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。 超声评估 下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。;中心静脉压（CVP） 右心前负荷（右心室舒张末压力） 正常范围5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因素影响。 动态观察CVP变化趋势，不能根据一次测量值判定。 漂浮导管检查 包括：肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压、心输出量、CVP等。 若出现低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查。 若低血压伴有PCWP14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿罗音或湿罗音未加重，提示存在容量不足。 低血压，伴心排血指数明显下降，PCWP18mmHg,提示肺淤血。 脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO） PICCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。 ;评估方法;图1 容量状态评估流程; 完整的容量管理流程;急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷 目标确定： 将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。 可通过尿量或液体平衡作为治疗目标 容量负荷重：尿量 3000-5000ml/d， 每天出入量负平衡约500ml。体质量下降0.5kg／d。 严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d。甚至可达3000-5000ml/d。 3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。; 完整的容量管理流程;生活方式管理 利尿剂治疗 其他辅助利尿的药物治疗 血液超滤治疗;教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。 进行体重、尿量监测。 患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。;容量超负荷控制的难度 利尿剂是快速减少容量负荷药物，正确使用利尿剂是控制容量负荷过重的最快，最有效的方法。 多数容量超负荷的心衰患者长期应用了利尿剂，存在不同程度的肾功能损害，出现了不用程度的利尿剂抵抗。;正确使用利尿剂是控制容量超负荷的关键。 利尿剂的选择 利尿剂的剂量 容量超负荷伴低血压 容量超负荷伴肾功能不全 利尿剂抵抗; 药物;常用口服袢利尿剂;长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于每日剂量（推荐剂量为平日剂量的2.5倍）。 急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全。首先可静脉注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10—20mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。 持续静脉泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。;如何判断利尿剂剂量; 3; 利尿剂应用的方法;;血管加压素V2受体拮抗剂 血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。 以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。 老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。;EVEREST研究;EVEREST短期实验;EVEREST长期