国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示 .pptxVIP

国外医疗保险社区服务与健康管理及对中国的启示;目录;一、国外社区卫生服务与健康管理概览;医疗保障基本模式 全民健康保险模式 以英国为代表 商业保险为主的模式 以美国为代表 社会医疗保险模式 以德国为代表;全民健康保险模式下的社区卫生服务体系与支付制度 英国实行国家卫生服务制度（National Health Service，NHS），为全体国民提供健康保险。 NHS建立于1948年，其重要特色在于根据需要而不是支付能力，向所有公民提供医疗保健。 资金来源于税收，由卫生部进行管理。 ;二级医疗服务体系;三级管理体制;NHS结构与运作 ;英国的初级卫生保健体系组成及作用;其他服务提供者 牙医（Dentist） 药剂师（Pharmacist/Chemist） 眼科医师 (Optician) 随到随诊中心（NHS Walk-in Center） 直达在线服务（NHS Direct） 其中后两者是NHS初级卫生保健在近些年来的创新形式。;初级卫生保健的协议类型;初级卫生保健的支付制度（以普通医疗服务协议为例）;美国的医疗保障体系与健康管理;美国医疗保障体系的构成;美国医疗保障体系的主要特点 ;美国有多元化的保险组织方式，参保人员的选择选择余地大;美国参保人员对四种保险方式的选择构成 80%的人选择HMO或PPO； 15%的人选择Indemnity； 另有5%的人选择CDHP。 ;美国医疗保障体系呈多板块，美国人参加医疗保险有多重选择 美国的医疗体系也就没有严格的首诊和转诊制度，守门人制度主要存在于HMO之中 因此，美国的健康管理是一个依托有效市场的、多元化的体系。 ;美国的健康管理机制;商业保险公司 各大保险公司均有健康管理发展战略，以及针对糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病的疾病管理实施方案。 在不同保险方式下，针对不同的医疗服务提供者，实施健康管理的角度和侧重点有所不同 在HMO框架下，更多地是依托与医生的合作 在PPO内，则更注重针对患者开展工作 针对不同的医疗服务提供者，通过医疗团队（Medical Group，MG）开展健康管理，要比通过独立医生联合体（Independent Practice Association，IPA）更为顺畅 ;两个保险公司的健康管理实例;政府部门 将按绩效付费（Pay-for-performance）引入联邦医疗保险 ???预防服务纳入联邦医疗保险（Medicare’s Preventive Services） ;用人单位 在企业健康福利项目中引入健康管理，指导员工加强自我管理 履行企业社会责任，资助政府与非营利组织实施健康管理项目 ;独立的专业化组织 以质量促进组织（QIO）为例： QIO遍布美国各州，负责对医疗服务提供者的服务与费用进行核查，并定期对服务质量和绩效进行评价，其工作是管理中心选择确定定点医疗机构、实施按绩效付费的依据。 QIO每三年与管理中心签约一次，目前值第9个约期。 2008年QIO的四大工作主题是：保护参保人员权益，改善患者医疗流程，促进药物使用安全，做好参保人员的疾病预防。 ;德国的社会医疗保险与门诊费用支付;门诊费用的支付;近几年德国政府推出医疗保险改革方案 与医疗保险费用支付相关的改革 门诊 德国医疗保险长期以来崇尚竞争和自由选择，但在医疗保险基金面临巨大压力的情况下，开始借鉴英国 的“守门人”制度 对参保者的就医选择权进行约束，同时也保留了参保人对全科医生的选择权 将门诊与住院服务有机地结合起来 住院 在全国750家医院进行付费制度试点，政府从财政上支持，激励医院自愿参加按病种付费试点 试点结果显示：750家医院的平均医疗费用降低35％，平均住院时间降低30％ 2004年起在全国强制实施按病种分类付费制度（DRGs）。涉及 824种病例，特殊病例实行特殊病例付费法。;二、我国医疗保险社区医疗服务管理现状;医疗保险和社区卫生服务的政策衔接 扩大社区卫生服务机构定点范围 将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围 适当降低参保人员社区就医自付比例 探索建立了社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度 对医疗服务利用的守门人办法进行尝试 ;作用与效果;现存问题与思考; 我国自1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度，采取统筹基金与个人账户分别核算的板块模式，用于普通门诊费用的个人账户支付基本实行的是按服务项目付费，而重点用于门诊统筹的按人头付费方法近些年来在我国很少见到。 ;美国与欧洲国家对门诊费用的支付，如采用按人头付费，都对风险调节办法进行了研究、探索和使用 美国精算师协会风险调整工作组（1999）对使用风险调整方法制定人头费率应达到目标的建议：