安徽省养老机构设立申请书.pdf

编号： 安徽省养老机构设立申请书 机构名称 （章） 法定代表人 （主要负责人）： 机构地址 联系电话 申请日期 安徽省民政厅制 安徽省申请设立养老机构提交文件目录 序 文件、资料名称 提交情况 号 （打“√”） 1 《安徽省养老机构设立申请书》（附表一） 2 举办者的资格证明文件 3 符合登记规定的机构名称（机构名称预核准通知书）、章程和管 理制度 4 服务场所的自有产权证明或者租用期限不少于 5 年的房屋租凭 合同 5 验资证明和资产评估报告 建设单位的竣工验收合格证明，卫生防疫、环境保护部门的验收 6 报告或者审查意见，以及公安消防部门出具的建设工程消防设计 审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证 管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健 7 康状况证明（附表二） 利用物业共用部位、共用设施设备进行经营的，应提供相关业主、 8 业主大会、物业服务企业的同意材料 9 依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料 本机构依照相关法律、法规申请设立许可，提交材料真实有 效。谨此对真实性承担责任。 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日 附表一： 安徽省养老机构设立申请书 申请时间： 年 月 日 法定代表人 机构名称 （主要负责人） 机构地址 设立床位数 联系电话 （张） □事业单位 □自有 房产性质 机构类型 □民办非企业单位 □租赁 □企业 占地面积 建筑面积 （平方米） （平方米） 工作人员 其中护理人员 （人） （人） 服务范围 机构概况 举办者的资格证明文件 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 机构名称 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 章程和管理制度 （此处粘证明文件复印件，可另附纸） 服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同 （此