医疗质量安全核心制度要点释义 (二).pdfVIP

二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、 制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师- 主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次， 非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至 少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自 在术前和术后 24 小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 [释义] 1.何谓查房? 答 :查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者， 了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、 家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开 展医患沟通等医疗活动。 2.何谓患者评估? 答 :由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指 南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭 和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范 的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此 式。 3.医疗机构如何制定 “患者评估管理制度和流程”? 答 :医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评 估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且 规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估 的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评 估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术 后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要 由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但 所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评 估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。 4.何人可为患者提供评估服务? 答 :由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生 技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本 机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗 位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业 的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式 等内容的培训与教育。 患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评 估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进 行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。 特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专 科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范 围内进行患者评估。 5.如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动? 答 :医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患 者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。患者评估 资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理 使用，为制定诊疗 (手术)方案 (计划)和会诊、讨论提供支持，使 用过程中应注意保护患者隐私。为了尽快给予患者正确治疗，首 次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的 时间框架，尤其是医疗和护理评估。 6.如何确立患者评估的时间框架? 答 :患者评估的时间框架取决于许多因素，包括医疗机构为患者提 供的服务类型、治疗的复杂程度、持续时间及治疗过程中的病情 动态变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评 估时间框架。参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。 至少包括但不限于以下内容。 (1) 在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患 者显而易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊 手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术 前诊断的简要病情记录。 (2)初次医疗和护理评估结果在患者入院后 24 小时内或根据病情 在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。 (3)根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家 休养、留观、收入住院、转院。 (4)在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。 (5)对急、 危重症的评估。患者应及时完成是否应进入重症医学科诊疗。 (6)