(优质医学)护理文书书写规范.ppt

（三）各种记录的书写格式 (3)术前记录：包括记录时间、拟行手术时间、麻醉方式、手术名称、术前心理指导和相关训练等。 (4)术后记录：包括记录时间、手术时间、麻醉方式、手术名称、回房时间、意识、生命体征、体位、伤口及引流管情况、医嘱内容、专科护理重点、其他要交代的注意事项等。 * （三）各种记录的书写格式 (5)抢救记录：①病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如心跳呼吸骤停者应记录停止的时间，有无意识丧失、颈动脉搏动消失、瞳孔对光反射消失、心电图成一条直线等。②立即采取的各种抢救措施如人工呼吸、胸外心脏按压、吸氧、吸痰、用药等。 * (5)抢救记录 ③观察记录抢救措施及用药的效果，如心电图改变、生命体征、神志、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及临床症状或体征的改善情况。④如抢救未成功，患者死亡，应记录临床死亡的指征及死亡时间，尸体料理等，具体描述格式：患者心跳、自主呼吸未恢复，血压为0，心电图呈一条直线，双侧瞳孔散大固定，各种反射消失，于几时几分临床死亡，行尸体料理。 * （三）各种记录的书写格式 (6)交班记录：包括记录时间、患者的精神、饮食、睡眠、心理及症状、体征是否好转或消失，针对现有问题采取的治疗、护理措施及交班重点内容等。 (7)护理查房记录：护士长、护理部查看病危患者后由责任护士书写指导意见，具体格式：职务+姓名+指导意见；查房记录应另起一行。 * （三）各种记录的书写格式 (8)病情变化时记录(包括检查结果异常)：有客观、真实的数值、参数和症状、体征或主诉，不作主观推断，体现专科疾病和护理特点；按“问题—处理—效果”三段式连续记录。病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 * 六、手术清点记录 手术清点记录是指手术室巡回护士对手术患者术前、术中护理情况及所用器械敷料以及术毕离开手术室护理交班重点等的记录，应当在手术结束后及时完成。 * 六、手术护理记录单 (一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、血型、手术日期、入室时间、手术间、药物过敏及手术名称。 2．护理情况：包括术前、术毕、术中特殊情况及手术室护士与病区护士签名。 3．手术清点记录：清点项目包括器械名称、术前清点、术中加数、关前清点、关后清点。 4．灭菌效果指标及体内植入物标识粘贴。 * 六、手术清点记录 (二)要求 1．楣栏：应逐项填写，不漏项。如有药物过敏则用红笔书写药物名称。 2．护理情况：记录应逐项填写，不漏项，需要说明的内容应简明扼要，示意图各管道标识部位正确。术中特殊情况记录包括输血、抢救记录等，尽量避免与麻醉记录单重复。局部麻醉患者也应在此说明，并在术前与术后交接班时落实病区护士与手术室护士签名。 * 病区、科室护理交班志 病区、科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的索引。 1.交班记录填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成，实行APN排班时则分别在A.P.N班下班前完成。 2.一律使用蓝黑墨水书写，不的涂改，书写者签全名。 3.准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录重复，则可记录为详见护理记录单。 4.续页书写时，应在前页的时期上方注明“转下页”，并在续页上填写时期。 5.书写患者动态、时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其它，如明日手术、检查等。 6。若同一患者在本班內有2项或2项以上的项目填写时，可在同一项目栏內填写。 7、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房时间。 * 护理文书管理规定 值班、交接班制度； 执行医嘱制度年 月 日； 查对制度； 住院病历管理制度。 * 5．生命体征绘制栏 (3)脉搏：①脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在体温符号外划红“○”；如为肛温，则