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ADQI共识：连续肾脏替代治疗时患者和时机的选择 （第17次急性疾病质量倡议（ADQI）共识工作组） 昆明医科大学第二附属医院重症医学科朱炜华译 大连市中心医院重症医学科崔嵩校 摘要 对于急性肾脏损伤（AKI），什么时候、哪些患者应该开始连续肾脏替代治疗（CRRT）仍然是一个存在争议的问题，全球各地的临床实践差异性较大。甚至在一个国家内，具体的临床实践以及相关推荐意见也并非一致。在本篇文章，我们提出了CRRT治疗时机及患者选择的一致推荐意见，这是来自于2016年第17次ADQI会议关于“精确CRRT”的内容。我们希望这些推荐，可以有助于建立AKI患者CRRT治疗的最佳临床实践和治疗标准。在推荐内容最后，我们也识别和强调了那些尚不确定的内容，提出关于未来研究的建议。 前言 CRRT的具体治疗模式存在巨大差异。总的来说，CRRT是主要应用于重症监护病房（ICU）患者。然而，2项患者水平流行病学研究，治疗模式调查和几项大型病例研究的结论已经表明，CRRT的具体实践存在巨大差异。1996年，Mehta和Letteri调查了美国2000名肾病学家，发现急性肾衰患者使用CRRT的比例不到25%。虽然欧洲不同国家间CRRT使用率也存在差异，但总体在欧洲CRRT的应用更为普遍，如在澳大利亚CRRT即是急性肾衰的主要选择（＞90%）。 通常，是否使用CRRT不仅受到医生理念的影响，还受到一些患者或者组织特性的影响。患者特性可能包括年龄、性别、种族、疾病严重度及合并症。组织特性变化则根据国家、协会类型、ICU类型、医师或保险提供者类型而定。然而，在影响CRRT使用的这些特征中，协会所发挥的作用尚不完全明确。此外，也需要更大的流行病学研究，去证实什么是决定CRRT临床实践模式最重要的因素。 请长按二维码，一键关注阅读更多精彩文章并转发 方法 ADQI就如以前所描述的一样。 2016年6月在意大利阿齐亚戈举行了3天共识讨论会，会议邀请来自成人和儿科的肾脏病学、危重病学专家参加。根据现有证据讨论当前实践原则。采用修正的Delphi法形成共识。会议之前我们已经确定形成共识的基本问题。同时在会议前，工作组已经完成文献检索，总结了现有理论，寻找可用于未来研究的分歧。核心的问题或概念已经确立，供会议期间全体ADQI共识组成员讨论；一系列会议和讨论，最终提炼出这些概念。工作组文献检索时使用以下术语：肾脏替代治疗与AKI、急性肾衰竭或连续静脉静脉血液透析、连续静脉静脉血液滤过、血液透析、SLED、超滤或“体外的”。5个核心问题最终被提出（表1）。 表1.提出的问题 （1）什么时候开始急性RRT？（包括AKI和非AKI适应症） （2）对于某一特殊患者，为了纠正需求-能力失衡，什么是最恰当的治疗？ （3）RRT应如何整合到其他体外治疗之中？ （4）什么时候应该考虑转换治疗模式（CRRT、IRRT或混合治疗）？ （5）患者应如何脱离RRT？ 结果 什么时候开始急性肾脏替代治疗（AcuteRenalReplacementTherapy）？ 共识声明1.1：当代谢和液体需求超过肾脏能力时，应该考虑急性RRT。 过去的20年，广泛接受的急性肾损伤定义，已经从风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾脏疾病的标准，发展为AKI网络分级和KIDGO标准。以上均是基于血清肌酐（SCr）变化和/或尿量减少。AKI的严重程度包括3个阶段，与患者住院期间和1年病死率相关。但AKI严重度并非RRT治疗的适应症。事实上，许多AKI患者甚至包括3期的患者，无须RRT也能自然恢复。另外，一些患者具有RRT的紧急治疗适应症（例如高钾血症、液体过负荷），但其未达到AKI2期诊断标准。AKI患者开始RRT治疗，大量的因素需要考虑（表2）。 表2RRT开始需考虑的相关因素 疾病严重度和发展 AKI严重程度和趋势 电解质和酸碱平衡失调的严重度 液体平衡和液体过负荷的症状 存在AKI/液体过负荷导致的器官功能障碍 RRT的必要性 无RRT，肾脏功能早期恢复的可能性 AKI/液体过负荷引起的潜在并发症 伴随的急性器官功能障碍 RRT的风险 血管通路 血流动力学不稳定 感染 微量元素/水溶性维生素/药物的清除 患者约束 其他因素 患者及家属愿望 总的治疗目标 设备和护理人员的可用性 医疗费用 截止目前，关于RRT开始时机的研究，仅有一些小规模RCTs，大部分是观察性和队列研究。大部分观察性研究得出结论，如果RRT更早开始，那么接受RRT治疗的患者预后更佳。然而，这些研究存在较高偏倚风险，因为其并未纳入未行RRT治疗的对照组患者。同时一部分患者（特别是那些“早期RRT”患者）可能接受了不必要的RRT治疗。最近一项回顾性研究，纳入了未行RRT治疗的对照组患者、并进行倾向评分匹配，其结果显示，RRT组患者病死率更高，特别是