如何正确区别角膜炎的类型.pdfVIP

角膜溃疡（角膜炎）大致分为感染性和非感染性两类。 感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。 也是临床上最常见的几类。 非感染性角膜溃疡的主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症 引起的，常见的有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、 泡性角膜炎、春季角结膜炎等等，种类比较繁多。 在区别感染性角膜溃疡各类型之前，首先有必要区别感染性和非感染 性角膜溃疡。 根据致病原理和临床经验，感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡 （这 里主要指最常见的免疫性角膜溃疡）的一个重要区别是，免疫性角膜 溃疡多位于角膜边缘附近，主要是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网， 自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。而感染性角膜溃 疡多位于角膜中央附近，这是因为角膜中央离角膜缘血管网远，营养 条件差，修复慢，较易出现溃烂。因此，临床上假如出现角膜缘附近 的炎症或溃疡，首先要考虑有没有自身免疫的因素。如果实在不清楚 的情况下，在上皮比较完整的情况下，可先试用糖皮质激素滴眼液。 比如常见的角膜缘附近的角膜炎有，蚕蚀性角膜炎，泡性角膜炎，金 黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎，病毒性边缘性角膜炎，这些角膜炎都 是自身免疫因素为主。 而角膜中央附近的角膜炎或角膜溃疡，则主要考虑感染性因素，不要 轻易使用激素，因为角膜中央本来修复就差，一旦使用激素，可能导 致病情加重。 当然，以上仅是一条区分的简易方法，对于初学而难以分清很多角膜 溃疡种类医生有一些帮助。具体病情还得具体分析，并不是一刀切哟！ 今天讲一下真菌性角膜溃疡的诊断问题。 大家知道，诊断一个疾病，不外乎是根据病史、症状、体征和检查这 四个方面来综合判断。那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢？在讲诊断之 前，先讲一下我了解到的一些诊断误区： 1、长期治不好的角膜溃疡不一定是真菌性角膜溃疡：临床上经常遇 到一些病例，在外院开始按病毒治，后来按真菌治，效果都不好，就 认为是真菌性角膜溃疡，于是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡的方法 来治疗，结果效果还是不好。不好治的角膜溃疡，不一定是真菌性角 膜溃疡，也许是你的治疗方法不对，把本来简单的角膜炎治复杂了， 有的用药太多，治成了药物性角膜炎或溃疡，越治越重，越重越认为 是真菌。 2、按真菌性角膜溃疡治疗，取得一定效果的不一定是真菌性角膜溃 疡：大家知道，越是治不好的病，方法就越多！有的病例，其实并不 一定是真菌性角膜溃疡，有可能是细菌性角膜溃疡或其它类型的角膜 溃疡，但由于有的医生治疗时采取的是综合措施，抗真菌药、抗细菌 药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上，结果好转了（一般不会痊 愈），你能说这个病就一定是真菌性角膜溃疡吗？ 3、植物伤病史并不能直接导出真菌性角膜溃疡的诊断：有遇到这样 的病例，其实是一个典型的细菌感染，但由于有植物伤史，外院就诊 为真菌感染，按真菌治，病情持续发展。 以上说的是临床上经常遇到的一些真菌性角膜溃疡的诊断误区。 那么真菌性角膜溃疡到底该如何诊断呢？ 我认为应该本着如下思路：首先是看体征，从体征上基本可以对 90% 以上的真菌性角膜溃疡作出正确诊断，其次是病史，如果体征符合， 病史支持 （植物伤史）那么基本可以确诊，不需要实验室检查了。最 后是实验室检查，在体征和病史都不肯定的情况下（这种情况非常少） 可以通过实验室检查来确诊。这可能与教科书讲的不太一样，但这是 最实用、最现实的方法。很多人都认为要确诊真菌性角膜溃疡都得靠 实验室检查，那是不现实的。首先，不是每一个医院的检验科都能进 行真菌培养和检测，而即使有能力，真菌培养需要较长时间，且阳性 率不高，涂片检查的阳性率也不是 100%。另外，真菌涂片检查有的 需要反复刮片，而许多病人来的时候，角膜表面并没有明显的溃烂， 表面尚平整，多次刮片必将造成医源性损伤，加重病情。因此，只有 在体征不典型，病史不支持时，进行实验室检查才是必须的。 我们都知道，真菌性角膜溃疡的特征性病变是：菌丝苔被、丝状伪足、 卫星灶。如果裂隙灯检查看到以上任何一个或以上体征，就可以确诊 为真菌性角膜溃疡。只要细心，临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至 少具有以上三个体征中的一个，诊断不成问题。至于什么是菌丝苔被、 丝状伪足、卫星灶，书上讲得很详细，希望不会搞错，在此不再说了。 我们再说一下内皮斑，关于内皮斑，有很多书上都有相关叙述，但每 本书讲得都不太一样。我个人比较认同 《眼科全书》上的叙述。内皮 斑是真菌性角膜溃疡常有的一个体征，但不是真菌性角膜溃疡的特异 性体征。有些角膜炎或角膜烧伤，也可以看到内皮斑。内皮斑其实就 是角膜炎性症或毒素导致的内皮局灶性水肿和粗糙，如果此时前房