医院感染管理自查自纠汇报.docxVIP

xxxxxxxxxx 医院 医院感染管理自查自纠汇报 （2016 年 3 月 25 日） 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全， 从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点 部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、 供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置， 医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用 后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下： 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感 染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公 室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士 组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证 了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度， 消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度， 医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴 露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检 查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意 识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查 制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10 年来， 医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 1 医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做 到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收 ——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进 行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与 灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员 通道。并且三通道不交叉，不逆行。 医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无 菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物 监测等，保证了消毒灭菌质量。 加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求 开展了医院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、 外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。 医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按 要求每季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、 无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了 医院环境质量。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作： ﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术 室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 ﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式 清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按 终末消毒处理。 ﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记 录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每 2 季度做空气细菌培养 1 次。 五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识： 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上 岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防 控知识培训及考核，成绩达优秀以上。 六、对抗菌素的管理： 督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌 素使用率。统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况。督促外 科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。 七、一次性物品管理： ﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用 后处理履行监督检查职责。 ﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消 毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。 ﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账 册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。 ﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措 施，并有记录可查。 八、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后 毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题： 医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 医务人员手卫生依从性差。 供应室建筑设计不够合理。 3 部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。 医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。 院内感染控制细节做得不够。 部分科室无洗手液，洗手池脏。 针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施： 健全完善制度，加强管理力度。 明确职责，责任到人。 制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想 意识。 大力倡导洗