医院感染管理质量考核细则.docxVIP

，，。， ， ， 。 ， 医院感染管理质量考核细则 项 目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 门 诊 医 院 感 染 管 理 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面 被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次， 表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生 不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用 0.5 分 0.5 分 0.5 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 感染病人自体采集的血液应隔离储存 并设明显标志。 1、未隔离储存 2、无隔离标志 1 分 0.5 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 采血时做到一人一针一管一带一消毒 未执行一人一带一消毒 0.5 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注 明启用时间。 1、未按时更换消毒容器 及消毒剂 1 次 2、未注明启用时间 0.5 分 0.5 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 消毒药械及一次性使用医疗卫生用品 在有效期内按要求使用，无相应过期物 品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖， 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次性使用医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品、废血和血液污染物按 《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧 处理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集 1 次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物管理 造成流失或感染扩散 0.5 分 0.5 分 2 分 妇 科 感 染 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符 合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用。 0.5 分 0.5 分 0.5 分 妇 科 感 染 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次性使用医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 妇 科 感 染 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 妇 科 感 染 使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存 有效使用时间 4 小时，每台手术更换， 如手术时间超过 6 小时应按 6 小时更换 一次。 未做到每台手术更换 1 妇 科 感 染 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、 1、无菌包外标识不明确 缺 1 项 0.5 分 ， ， 管 理 失效期及责任人签名，必须在有效期内 使用。 2、发现无菌包 1 个过期 2 分 管 理 工作人员应严格遵守无菌技术操作原 则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时 应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操 作前后流动水规范洗手，进行连续性诊 疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒 双手。 1、进入产房未更衣、换 鞋 2、接生时未严格执行无 菌操作原则 1 项 3、操作前后未规范洗手 或手消毒 0.5 分 0.5 分 0.5 分 管 理 掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织 的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等 必须一用一灭菌，在有效期内使用；接 触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀 片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。 1、进入无菌组织的器械 未做到一用一灭菌 2、接触粘膜的用品未一 用一消毒 0.5 分 0.5 分 管 理 常用无菌敷料罐采用小包装标识明确 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间不超过 24 小 时，注明开启时间。 1、标识不明确缺 1 项 2、筛孔未关闭 0.5 分 0.5 分 管 理 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次,同时更换消毒液,并注明更 换时间。 1、未按要求更换扣 2、未注明更换时间 0.5 分 0.5 分 管 理 对患有或疑似传染病的孕妇，应做好 隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理， 用后的一次性医疗用品必须放入黄色废 物袋内密闭运送无害化处理，室内终末 消毒，有记录，相关手术器具双消毒。 1、对患有或疑似传染病 的产妇未隔离待产 2、术后器械及物品未执 行双消毒 3、手术间未严格终末消 毒 1 分 0.5 分 0.5 分 管 理 一次性使用医疗用品及其他医疗废物 的收集符合《医疗废物管理条例》，按要 求毁形，分类收集，行双签字。 1、未按要求分类回收 1 次 2、未实行双签字 3、双签字不及时 4、未加强医疗废物管理 造成流失 0.5 分 0.5 分 0.5 分 2 分 消 毒 布局合理,分污染区、清洁区、无菌 区，各区标志明确，人、物流向