骨科手术中骨水泥毒性反应的预防.ppt

例1 女，96岁，左股骨粗隆间粉碎性骨折二周拟行股骨头置换术，术前ASA Ⅲ～Ⅳ级、频发室早、BP 110～130∕70 ～90mmHg。用异丙酚芬太尼静脉复合麻醉，术中血流动力学平稳，术中向骨髓腔注入骨水泥4min后，就出现心率减慢，血压下降，静脉阿托品0.5mg无效，继续加快输液静注麻黄素20mg、阿托品0.5mg仍无效，血压测不出，心率35次∕分，经反复静脉注射肾上腺素、多巴胺及地塞米松并暂停手术回复平卧位仍无效，15分钟后心跳停止，经多方抢救无效死亡。（解放军广州军区总医院） 例2 女性，77岁，因1年前股骨颈骨折愈合不良而拟行全髋置换术，术前一般情况良好，可步行登6楼，心功能正常。手术过程顺利，生命体征平稳。当注入骨水泥后2分钟患者心率、血压急骤下降，HR﹤40次/分，SBP﹤40mmHg，立即积极抢救，但因心脏对药物反应极差至无反应而死亡。（上海仁济医院） 例3 女性，73岁，因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术。术前一般情况良好，BP 140/90mmHg，HR 90次/分。采用连硬麻醉，L2-3穿刺，注入1.6％利多卡因和0.2％丁卡因混合液，平面T8－L3，因血压下降而静脉注射麻黄素15mg后回升。填充骨水泥时HR95次/分，1.5min后锐减至45次/分，静脉注射阿托品无效，心跳呼吸停止。经复苏治疗12min后心跳呼吸恢复（共用阿托品3.5mg、肾上腺素7mg）。术后患者呼吸困难，双肺湿罗音并有大量气道分泌物，送ICU后当晚死亡。（中华麻醉学杂志） 例4 女性，78岁，因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术。术前一般情况良好，BP 160/90mmHg。采用连硬麻醉，注入1％利多卡因和0.15％丁卡因混合液，平面T8－L3，血压平稳。术中在填充骨水泥5min后骤减至40次/分，在静脉注射阿托品的同时，心跳呼吸停止。经心肺复苏血压始终﹥75/40mmHg,5min后心跳呼吸恢复，HR102次/分，血压146/88mmHg，双肺湿罗音，后经脱水、利尿、纠酸等综合治疗后康复出院。（广州市一院） 例5 女性，77岁，因右股骨骨折拟行全髋置换术。术前有高血压、冠心病、心肌缺血及糖尿病史10年，采用全麻，入室BP 190/100mmHg，HR85次/分，SPO2 96％。静脉用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、爱可松气管插管，麻醉用65％N2O+35%O2维持，间断注射芬太尼、爱可松病人生命体征平稳。术中用骨水泥后血压骤降至80/50mmHg，经静注麻黄素无效后又注入多巴胺、肾上腺素、地塞米松等仍无效，血压降至30/20mmHg，心率由108次/分降至72次/分，立即置于平卧位抢救，此时ECG显示室扑，经电除颤后恢复室性心率，继续进行心肺脑复苏治疗，24小时后病人生命体征平稳，20天后出院（一军医大西南医院） 讨 论 该 5例心搏骤停的患者均明确与应用骨水泥有关。应用骨水泥后即刻至数分钟内即出现循环功能衰竭包括低血压、肺动脉高压, 心源性休克，低氧血症, 心律不齐,直至心搏骤停。 1.骨折：研究发现，髋部骨折作全髋关节置换术与脂肪栓塞及心搏骤停之间明显相关。 2.高龄老年女性病人：人工关节手术中发生心搏骤停的病人多为高龄老年病人伴有骨质疏松，并且女性发病率高。 心搏骤停的高危因素 3.术前合并心血管疾病：Mayo的研究发现，在23例心跳骤停病人中18例术前有明确的心血管疾病史，缺乏心肺储备能力。病人常有心律失常、充血性心衰、高血压、冠心病或其它心脏疾病。 骨水泥植入后对患者心血管的影响 ⒈ 组胺释放引起外周血管广泛扩张，术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使是中等程度的组胺释放都将引起严重的、有时甚至是致命的心血管并发症。 ⒉ 对心肌的毒性作用:直接抑制心肌，可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。 ⒊ 促使血小板聚合。 ⒋ Dahl等发现，骨水泥植入后，其单体大量入血( 30s可达3599ng/ml )可激活凝血系统、具有使肺毛细血管床凝血酶(thrombin) 产生的可能性。 ⒌ 骨髓腔内操作时, 骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。 骨水泥致心跳骤停的发病机制 ⒈ 甲基丙烯酸树脂的毒性作用 ⑴ 骨水泥是一种高分子聚合物，又称丙烯酸类粘合剂，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成分。在应用骨水泥时释放出大量的骨水泥单体甲基丙烯酸甲脂(MMA) 。 ⑵ 有研究认为骨水泥引起的严重不良反应是由MMA的毒性作用引起的。动物实验表明，MMA具有心肌抑制作用，还可引起血管扩张。 ⑶ 目前,多数学者认为,全髋置换术中,当向髓腔内填塞骨水泥和插入股