重症肌无力的诊断和治疗.pptVIP

诊断——流程 根据患者的病理性疲劳和每日波动性现象，且无肌容积改变，无运动、感觉和自主神经受累时应怀疑MG的可能性。 在此基础上疲劳试验和药物试验阳性可拟诊MG。 抗AChR抗体检测和/或RNS及SFEMG可以进一步证实诊断。单纯辅助检查异常而无典型临床表现者不能诊断MG。 临床表现典型但药物试验达不到相应标准时需积极进行鉴别诊断，抗AChR抗体或电生理检查阳性支持确诊。 无抗体和电生理检查条件，则随访待病程典型时确诊。 胸腺异常不是诊断的必要条件，但建议常规检查。 治疗无效、缓解后复发或原来有效的疗法疗效下降时均要重新诊断。 不用药物完全缓解后数年，肌无力症状再加重时诊断需与初次就诊的诊断过程相同，注意与以前首发和经过症状的异同。 药物维持缓解者再加重后如原来有效的疗法不能在原来有效的时间内取得相同疗效，需考虑： 合并其他疾病（如甲状腺功能亢进、类固醇肌病）。 患者焦虑抑郁等因素使病情难以好转。 原来未发现胸腺瘤者考虑到胸腺瘤的可能，原有胸腺瘤者考虑到复发可能。 症状与MG类似但分布以肢体无力为主时考虑LEMS或合并LEMS。 诊断——建议的标准 将病态疲劳性及查体仅有一个或多个肌群受累并排除其他疾病作核心证据，根据疲劳试验确定病态疲劳性的范围和程度，采用新斯的明试验阳性作为主要诊断证据，AChR抗体和电生理异常作为支持诊断的证据。 有核心证据且药物试验阳性者为临床确诊；排除其他疾病但仍怀疑MG 者，如抗体和（或）电生理支持为实验室支持确诊。 上述检查均阴性但仍不排除MG（临床可能），症状轻微者可先不治疗，随访观察受累肌群发展情况；症状较重者要求治疗时在知情同意的基础上予免疫治疗2～3个月作为尝试，明显改善者考虑为临床极可能。 期间复查新斯的明试验、抗AChR抗体和电生理，发现阳性结果时诊断改变为临床或实验室支持确诊。 临床分型 Osserman分型 MGFA分型 在64例MG患者资料 两种分型系统对眼肌型和全身型的定义在不同医师间有中～高度重复性，Osserman分型的重复性高于MGFA分型。 经过病史+疲劳试验后大多数患者和获得比较准确的分型，对眼肌型和全身型的区分较一致，但在全身型患者MGFA分型的变化较Osserman分型大；仅通过病史难以准确分型。 疲劳试验能够发现潜在的受累肌群，是准确分型的最重要基础。 新斯的明试验有助于特异性判断肌群受累由MG所致，进一步修正分型。 鉴别诊断 眼睑下垂 眼睑痉挛（Meige综合征）、动眼神经麻痹（糖尿病、动脉瘤和脑干病变）、Horner综合征、先天性睑下垂和下颌瞬目综合征 眼外肌麻痹 动眼神经麻痹、眼咽型肌营养不良、慢性进行性眼外肌麻痹、甲状腺眼病（Graves病）、眼眶内占位（眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等）和Miller Fisher综合征 咽喉肌无力 脑干梗死、后组颅神经麻痹和进行性球麻痹 颈部和四肢肌肉无力 Lambert-Eaton综合征、线粒体肌病、代谢性肌病、运动神经元病和肉毒中毒等 呼吸困难 运动神经元病、支原体感染、支气管痉挛、心功能不全、心包积液和肺栓塞等 慢性疲劳现象 多伴随焦虑抑郁症状，可伴有纤维性肌痛，但无眼睑下垂，疲劳试验通常正常，各种MG相关的辅助检查无异常 儿童或青少年起病者 先天性肌无力综合征 治疗策略——概述 对症治疗 改善症状，提高生活质量，但不改善病程 平稳开始平台性免疫治疗 平台性免疫治疗 尽可能诱导缓解 小剂量维持避免复发 胸腺切除术 伴有胸腺瘤：切除胸腺瘤，不是治疗MG 不伴胸腺瘤：一定程度改善MG 急性加重的治疗 尽快改善状况，以开始平台性治疗 方法——胆碱酯酶抑制剂 一线治疗，但掩盖症状，需要暂停评价病程进展。 1小时起效，维持6～8小时，吸收和代谢存在个体差异。 严重者4～6小时一次，而非大剂量q8h。 在激素治疗初期可稍微增加AChEI的剂量以对抗加重反应。 硫酸新斯的明1.5mg与溴吡斯的明60mg等效，但10～20分钟起效。 在临床改善和不良反应之间寻求平衡。 在有吞咽和呼吸困难的患者，AChEI无法完全使症状消失，其增加分泌的不良反应容易造成误吸。 可长期应用，并无依赖性。 长时间大剂量应用时因受体功能的下调而疗效下降，短暂停药或减量后其疗效可恢复。 患者临床改善时建议先减少AChEI剂量，尤其是仅用低剂量激素时，以更加客观发现患者的功能状况和减少患者的心理依赖。 方法——免疫抑制疗法 目的是抑制致病性抗体的产生及其造成的损害。 通常要先达到诱导缓解，再维持这种缓解，缓解1～2年后可逐渐减量。 伴胸腺瘤以及抗连接素抗体和抗RyR抗体的患者通常病情较重，应该给予更强的免疫抑制治疗。 激素 口服强的松作为免疫治疗的首选，适于AChEI不能获得满意疗效、胸腺切除术前或术后恶化者以及不能手术者。 以较大剂量开始时，M