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港口经营资质延续申请书 单位名称： 证书编号： 申请日期： 年 月 日 填表说明 一、 “基本信息”栏由申报单位如实填报，“注册地址”及“办公地址”必须与工商营业执照中相关内容保持一致，联系电话必须要填写联系人手机号码。 二、“证书编号”、“基本情况”、“投资情况”“安全培训合格证书持证明细”按照实际情况填写。“经营范围”需按照《港口经营管理规定》所规定的经营项目填写。 三、使用船舶从事油料供应、船舶淡水供应、船舶废油及含油污水接收、船舶围油栏供应等业务的港口经营人需在“船舶清单”中填写所有船舶的相关信息。从事码头经营、装卸业务经营的港口经营人需填写“岸线情况”、“码头、泊位信息”等有关内容。从事仓储业务经营的港口经营人需填写“仓库、堆场基本信息”、“堆场情况”、“仓库情况”等有关内容。各栏不可空白，无内容须填写“无”。 四、该表有关内容由A4纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任，表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。 证书编号： 基本情况 港口经营人名称 法定代表人 主要负责人 注册地址 办公地址 经营范围 承办人 电话/手机 办公电话 办公传真 发证日期 有效期至 投资情况 投资人名称 投资金额 所占份额 安全培训合格证书持证明细 （法定代表人、主要负责人及主要安全管理人员） 姓名 职务 有效期截至日期 船舶清单 名称 长度/总吨位 船舶检验截止日期 岸线情况 所属港区 岸线长度 码头、泊位信息 泊位名称 泊位所属港区 泊位长度 设计靠泊能力 核准靠泊能力 核准靠泊能力证明文件及文号 泊位用途 □专业化 □通用散货 □通用杂货 □客货 □多用途 □其他________ 仓库堆场储罐主要用途 □煤炭 □集装箱 □金属矿石 □散装粮食 □散装水泥 □客运 □滚装 □其他________ 仓库、堆场、储罐基本信息 仓库堆场主要用途 □煤炭 □矿石 □粮食 □集装箱 □滚装运输停车场 □其他________ 仓库情况 仓库数量 仓库面积 堆场情况 堆场总面积 堆场总容量 储罐情况 储罐数量 储罐容积 本单位填报的的信息和证明材料真实有效 法人签字 （公章） 年 月 日