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颈动脉内膜剥脱术相关讨论 谁率先完成的第一例CEA? Eastcott 等: 于1954年 报道了第一例CEA DeBakey: 于1953年完成了第一例CEA，但直到1959年才得以报道 谁是第一个呢? 历 史 80% 的卒中是 缺血性的 这些患者中高达20% 是由于颈动脉狭窄 引起的 只有15%有预警性的 TIA 介 绍 试验 适应证 围手术期CVA/死亡 风险减低 P 值 NASCET Sx: ≥70% 5.8% 16.5%/2?yr .001 ? Sx: 50%-69% 6.7% 10.1%/5?yr .05 ECST Sx: 70%-99% 7.5% 9.6%/3?yr .01 ACAS Asx: ≥60% 2.3% 5.9%/5?yr 0.004 ACST Asx: 60% 3.1% 5.4%/5?yr .0001 ACAS, 无症状性颈动脉粥样硬化研究 ACST, 无症状性颈动脉狭窄试验 ECST, 欧洲颈动脉手术试验 NASCET, 北美症状性颈动脉内膜切除试验 CVA,脑血管意外 ? ? 介 绍 诊断 CEA手术指征 术前术后医疗管理 麻醉 手术步骤 并发症 手术间不能清醒 复苏室发生TIA或 卒中症状 24小时内发生术后 中风 问 题 哪项检查是最好的? Duplex US CTA MRA DSA 诊 断 哪一项无创性影像学检查是最准确的尚无一致意见 Duplex US: 大部分医院的首选 CTA: ? 低估 MRA: ? 高估 如果无创性检查不够准确 数字剪影血管造影 (DSA) 传统的血管造影术应用2或3次注射是不够.准确的 (Zhang W, et al. J Endovasc Ther. 2006;13(6):723-8) 诊 断 无症状性狭窄 70% 倾向于无症状性狭窄 80% 指 征 有症状: 60% 狭窄 TIA 或 A.F. 波立维 + aspl 1-2周内介入治疗 诊治中出现进展的 TIA 和 Stroke 患者认可 头颅CT除外出血 马上开始抗凝治疗:肝素 紧急 手术或介入 急性缺血性脑卒中 2-6 周内CEA 倾向于更短的手术时间: 10-14 days 指 征 有症状: 50-60% 狭窄 4-血管造影术 除外颅内疾病 如果为溃疡型斑块行CEA 有症状: 50% 医学管理 指 征 此种征象你会如何处理? 无症状 Me医疗管理 如果适合可行颈动脉支架治疗 手术: 不推荐 有症状 如果适合可行颈动脉 PTA/支架 手术: 通常, 不推荐 指 征 严重的颈动脉狭窄合并严重的冠状动脉狭窄? 那种疾病先有症状即行介入治疗 联合CABG 和 CEA 指 征 术前 阿司匹林 剂量? 小剂量与大剂量一样有效 (ACE 试验) (Taylor et al. Lancet??1999;?353:2179-2184) 阿司匹林+ 波立维? 有症状 波立维 术前需要停止服用波立维吗? 不用，但需要减量 围手术期抗血小板治疗 术后 阿司匹林和波立维还需要吗? CEA术后无证据表明会预防脑中风. (Engelter et al. Stroke??2004;?35:1227-1228) 因为心血管获益， 阿司匹林是建议使用的 围手术期抗血小板治疗 全麻: 大多数 区域阻滞: s一些 局麻: 极少 基于你所在医院的经验 区域麻醉应尽早与术后控制血压 麻 醉 常规vs. 外翻 技术 常规步骤: 大多数 基于个人经验 结果相同 手 术 术中监测? 调查研究中 下列监测是可行的 残余压力 EEG 躯体感觉诱发电位 (SSEP) 经颅多普勒(TCD) 手 术 转流与否? 常规转流 事实上，大多数患者不需要 不常规转流 术中承担缺血性脑中风发作风险 选择性转流 感性上更合理 我们的经验：脑中风 发生率 = 0 Bond et al. Stroke. 2003;34:824-825 手 术 补片与否? 补片: 规格 静脉 PT