深静脉血栓和肺栓塞的预防和护理.docxVIP

肺栓塞(PE)-深静脉血栓(DVT)形成预防及护理 山东省千佛山医院护理部 VTE（静脉血栓栓塞症）包括DVT和PE，DVT多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），据统计，院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的，约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命，70%-80% PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因 DVT致残率高，严重影响生活质量，医疗费用昂贵5 深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），引起肺部血流灌注和换气功能障碍，导致患者死亡。DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤患者或有明显家族史者；主要与静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态有关，引起猝死等严重并发症。深静脉血栓形成重在预防，结合我国下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版），特制定我院以下预防与护理。 深静脉血栓风险评估 正确实施入院评估，对重点病人入院实施深静脉血栓形成风险评估 长期卧床、昏迷、肢体瘫痪、肢体制动病人入院24h内； 外科术后或创伤后，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科 ③晚期肿瘤 高危妊娠 发生病情变化时随时进行评估，如下肢肿胀疼痛；脱水、大量呕吐、腹泻等血液浓缩等。 住院病人深静脉血栓风险评估表根据评估结果分为低危（1分）→中危（2分）→高危（3-4分）→超高危（5分及以上）。 根据血栓形成风险分层采取相应预防措施。 (1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动； (2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防 ①基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）；下肢被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节内外翻、旋转；股四头肌等长收缩②物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/d；③药物预防：遵医嘱低分子肝素等抗凝。 (3)高危：预防措施：①基本预防+②物理预防+③药物预防 (4)超高危：预防措施：①+②+③+④；④实施三级高危随访监控（护士每班随访监控超高危病人肢体循环情况并记录，护士长每３天评估检查护理措施的落实情况，总护士长跟踪检查并提出指导意见，将超高危病人信息上报护理部。 深静脉血栓的辅助检查 术前常规血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 三、深静脉血栓宣教 1、基本宣教：讲解DVT的病因及后果；讲解引起DVT的危险因素；改变不良的生活习惯：避免久站；避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。 2、饮食指导：给予病人低脂，低盐，低糖，高蛋白，高维生素，易消化饮食，多饮水，以降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，以维持血管壁的完整性，保持大便通畅。 3、活动指导: 术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行踝泵锻炼等，促进下肢血液流通，避免血栓形成。 4、静脉的保护: 长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，避免在同一处进行反复穿刺。避免下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的药物时，应给予稀释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗，同一静脉持续静滴不宜超过48 小时。 四、深静脉血栓早期发现与护理 1、DVT 的早期观察: 注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体，不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans 或Neuhof阳性。以便及早发现DVT 先兆，及早治疗。（Homans 征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性；Neuhof 征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位于小腿肌肉静脉丛内）。 2、DVT发生后的护理 ①绝对卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 ②每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。 五、深静脉血栓治疗及护理 1、药物溶栓治疗的护理 ①药物溶栓是治疗DVT 的重要手段。静脉药物溶栓时首选患肢静脉。 ②溶栓药物依据医嘱，现配现用，注意掌握药液的输注速度，用药过程中注意观察生命体征的变化，注意有无恶心、呕吐、胸闷、气急等症状，同时注意观察有无出血倾向，定时监测凝血常规。 ③溶栓后注意巡视病人，仔细观察患肢肿胀有无消退，疼痛有无缓解，以膝关节为中心，膝上15厘米处周径和膝下10厘米处周径做测量，并与溶栓前作对比，以了解溶栓效果和患肢的恢复