视神经减压适应症选择和手术技巧(无锡).pptVIP

经鼻内镜视神经管减压术手术技巧及治疗理念 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科研究所 2015-6-7 无锡 陈合新 概述 额部或额颞部损伤引起视神经管骨折发生视力障碍的发生率为0.5～4％。 1.开颅进行减压：视神经上方 2.经眼眶内侧进路进行减压：视神经外侧 3.经鼻内镜蝶窦进路减压手术：视神经内侧 4.经锁孔进路的视神经管减压术：视神经外侧 概述 视神经管骨折手术减压方式： 本科从2005年10 ~ 2012年12月收治并进行手术外伤性视神经管骨折210人（212侧），年龄4.5～64岁，男164例，女性46例。 临床资料（一般情况） 影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧），合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时～22天。 视力评价方法:视力分为失明、光感、眼前手动、数指、视力表视力；提高一个级别为有效,视野的改善也为有效。 临床资料（视力评价） 本组病例中无光感77例（36.3%）、光感43例（20.3%）、眼前手动37例（17.5%）、眼前数指42例（19.8%）、可见视力表视力13例（6.1%）视野有缺陷者37例（17.5%）。 手术前采用甲泼尼龙剂量10~15 mg/kg，手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保护剂和神经营养药物。 临床资料（药物治疗） 1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。 2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。 3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶尖的位置和走向进一步判断视神经管的位置。 临床资料（手术治疗） 有效以上101侧（47.6％），其中显效（提高二个视力级别或以上）72侧（34.0％）（视野有改善者被认定为有效，若同时视力提高一个以上级别为显效）。 结 果 本组病例无光感77例中，其中有效9例（11.7%），显效1例(1.3%)。  视神经损伤后的病理生理 讨论（手术时机） 1.神经失用: 神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘的中断 -------- 自然可以恢复 2.轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整 -------手术和药物治疗 3.神经断裂: 神经干完全断裂 --------治疗无效 （临床上2和3不容易判断） 外伤后视神经损伤无光感分为三种类型: 讨论（手术时机） 即刻失明:为视神经严重损伤,造成视神经离断的可能性大,属原发性损伤,手术适应证要求应严格。 注意：儿童外伤后失明（由于可能存在视力描述不清）、外伤后双侧失明(即视力拯救性手术) 外伤后短时间有光感而后失明：多因视神经缺血 水肿造成,说明视神经受压或视神经血运正在锐减,严重者为缺血性梗死,虽然失明也不应放弃。应在短时间内积极手术治疗。 视觉和光觉分离：无光感,但仔细检查发现存在眼前手动,甚至眼前数指。此种情况可能光觉通道受损伤所致, 无光感不等同于失明，此类患者手术效果好,术后视力有提高。 手术中对视神经管的判断三个步骤： 讨论（视神经管判断-1） 一、了解Onodi气房是否存在：手术前应仔细观察CT片，特别是手术前应做鼻窦及眶尖的冠状位CT片，了解有无蝶筛气房（Onodi气房） 二、剥离蝶窦粘膜：外伤后 蝶窦内粘膜水肿和积血，可能使视神经管暴露不明显，此时可以沿蝶窦上方靠近外侧将蝶窦粘膜剥离，暴露骨质部分，往往可以显示出视神经管的轮廓。 讨论（视神经管判断-2） 三：眼眶尖寻找：对于蝶窦粘膜被剥离后仍不能判断视神经骨管者，可以将眶内侧壁后段的纸样板剥离去除，沿眶筋膜寻找眶尖，去除视隆突的骨质，观察眶尖筋膜的走行方向结合蝶窦内骨迹，准确的判断视神经骨管的位置。 讨论（视神经管判断-3） 1.包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经热损伤，用低温生理盐水冲洗； 讨论（手术技巧-1） 2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端对神经损伤。 3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉痉挛而导致的视力进一步的损伤。 4. 总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果优于单纯的视神经管减压，特别对于手术中未发现明显的视神经管骨折，更应进行总腱环