前哨淋巴结活检术在临床中的应用.pptVIP

多灶性和多中心性乳腺癌 曾被认为是SLNB的相对禁忌症 奥地利前哨淋巴结研究组(ASNAG) 15个中心入组142例，并与3216例单中心乳癌SLNB病例比较 多中心乳腺癌SLNB假阴性率、敏感性、阴性预测值和总准确率分别为4.0%、96.0%、93.3%和97.3%与单中心SLNB病例比较无显著性差异。中位随访28.8个月, SLN阴性患者未见腋窝复发 其它的研究同样证实：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB有较高的准确率和阴性预测值 目前认为：多灶性和多中心性乳腺癌SLNB可行、 准确,是替代腋清扫术新的适应症。 乳腺活检 Haigh等报告284例此前乳腺活检患者,蓝染料法检测SLN的成功率81%、敏感性97%、假阴性率3. 2%。Wong等应用核素法检测345例乳腺活检患者的SLN,成功率98%、假阴性率4%。欧洲肿瘤所报道543例此前乳腺活检患者SLNB,淋巴闪烁显像成功率99% ,腋窝阳性患者61.5%仅有SLN转移,中位随访2年, 3例腋窝复发, 1例锁骨上复发。 目前认为,不同活检方式(细针穿刺、空芯针活检或切除活检) 、切除组织量、活检至SLNB的时间、肿瘤大小和肿瘤部位都不影响SLNB 的成功率和准确率。 新辅助化疗 新辅助化疗患者行SLNB的时机仍存在争议。新辅助化疗后SLNB的平均成功率为89% ,平均假阴性率为10% (0%～33%)。其假阴性率较高,部分学者不提倡其常规使用。新辅助化疗后行SLNB需要较多的经验积累。 另一个方法是在新辅助化疗前行SLNB, SLN阳性患者腋清扫术可在新辅助化疗前进行,但通常于新辅助化疗完成后进行; SLN阴性患者不行ALNB。 　SLNB 与微小转移 IHC检测SLN可使常规HE检测SLN阴性患者分期升高,但其临床意义尚未明确 如果患者不参加临床研究，其腋窝的处理应依据腋窝淋巴结HE 检查的结果，不能单纯根据IHC 和RT-PCR 结果来确定治疗方案 内乳区SLNB 内乳淋巴结活检术不作为标准的治疗模式 Morrow等以下患者应进行内乳淋巴结活检： ①患者可能接受化疗 ②原发肿瘤位于中央区或内侧象限或位于外侧象限但肿瘤≥2 cm ③ALNB 高度怀疑转移淋巴结，但术中冰冻显示阴性。 可以由此确定需要接受辅助化疗或内乳区放疗的患者 SLNB存在的问题 SLNB存在假阴性，即在少数SLNB阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象; Ludwig认为,淋巴管和淋巴结之间联系方式,第一是:淋巴流通过输入淋巴管进入淋巴结,经淋巴结滤过然后从输出淋巴管排出;第二是:淋巴管直接穿过淋巴结,或者淋巴管从淋巴结表面跨过,淋巴液不经过淋巴结滤过,这就意味着,淋巴流未经过前哨淋巴结而进入第二站淋巴结,可能解释前哨淋巴结的假阴性问题 SLNB存在的问题 SLN内已有微小转移而常规病理方法未检出; HE、IHC、RT-PCR3种检测方法对腋窝淋巴结微转移的检出率分别是0%,2.6%,19.4%,提示RT-PCR为较敏感的方法,能更准确反映乳腺癌患者腋窝淋巴结的状况,但RT-PCR技术操作繁琐，耗时、成本高，假阳性率高，应慎重评价其在SLND中的应用 SLNB存在的问题 检出的淋巴结不是真正的SLN; 部分腋窝前哨淋巴结分深浅两组,腺体实质及皮下的输入淋巴管多数汇入腋窝同一淋巴结,少数分别注入深浅两组前哨淋巴结,活检时仅切除浅组可能是造成假阴性的主要原因之一 现有乳腺淋巴引流理论可能存在缺陷或盲区 有报道腋窝淋巴结阴性而内乳淋巴结阳性者占5.2%。腋窝淋巴结转移在4枚以上时,有50.7%的患者存在内乳淋巴结转移。如仅依据肿瘤部位(中央区和乳房内侧) 、大小或腋窝淋巴结状态决定内乳区的治疗,约50%患者的内乳区治疗是不足或过度的,不能达到治疗方案的个体化。有选择地进行内乳淋巴结活检是必要的,可避免乳腺癌内乳区治疗的盲目性。 总结 对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，有经验的医生可以施行SLND替代ALND。 ALND仍是SLN阳性患者的标准治疗模式,如果SLN为阴性，则SLND可以替代ALND SLN阳性患者腋窝放疗或观察正在进行前瞻性研究 ALND 或腋窝放疗的并发症可以接受,但高于SLND ,应当予以重视 标准病理组织学诊断方法是HE染色，IHC 和RT-PCR 的意义正在进行前瞻性研究 * * * * * * * * * * * * * * 联合使用 联合使用蓝染料和放射性示踪剂可以获得更好的效果 成功率为98.4% 联合法是确定SLN的最佳技术,可以使检测成功率提高1. 3% ,假阴性率降低2.5% 注射部位 原发肿瘤周围腺体组织 原发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织 原发肿瘤表面的皮下组织 患侧的乳晕下组织 不同的注射方法对成功率和假阴性率无显著影响 注射部位 相对肿瘤周围注射,乳晕下注射有